Sentenza n. 173/1987

ha pronunciato la seguente SENTENZA nei giudizi di legittimità costituzionale dell'art. 3 del

decreto-legge 26 novembre 1981, n. 678 (recante modifiche alla legge

istitutiva del servizio sanitario nazionale), convertito nella legge

26 gennaio 1982, n. 12, promossi con le seguenti ordinanze:

1) ordinanza emessa il 17 marzo 1982 dal Pretore di Fermo nel

procedimento civile vertente tra il Laboratorio di analisi cliniche

"San Giorgio" ed altro e la Unità Sanitaria Locale n. 21 della

Regione Marche ed altra, iscritta al n. 538 del registro ordinanze

1982 e pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. 25

dell'anno 1983;

2) ordinanza emessa il 4 marzo 1983 dal Pretore di Pesaro nei

procedimenti civili riuniti vertenti tra la Unità Sanitaria Locale

n. 3 di Pesaro e Comandini Mario, iscritta al n. 515 del registro

ordinanze 1983 e pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica

n. 315 dell'anno 1983.

Visti gli atti di intervento del Presidente del Consiglio dei

ministri;

Udito nell'udienza pubblica del 14 aprile 1987 il Giudice relatore

Francesco Paolo Casavola;

Udito l'Avvocato dello Stato Giorgio Zagari per il Presidente del

Consiglio dei ministri.

Ritenuto in fatto

1. - Con ordinanza del 17 marzo 1982 il Pretore di Fermo ha

sollevato, in relazione agli artt. 3, primo comma, 4, primo comma, e

77 della Costituzione, questione di legittimità costituzionale

dell'art. 3 del decreto-legge 26 novembre 1981, n. 678 (recante

modifiche alla legge istitutiva del servizio sanitario nazionale),

nella parte in cui subordina l'accesso agli ambulatori e alle

strutture private convenzionate all'autorizzazione dell'Unità

Sanitaria Locale, che la rilascia una volta constatata

l'impossibilità delle strutture pubbliche della U.S.L. stessa a

soddisfare entro tre giorni la richiesta di prestazioni.

Si legge nell'ordinanza che "pur essendo costituzionalmente

ammissibile, ai sensi dell'art. 43 della Carta, un eventuale

monopolio pubblico di servizi sanitari, questo dovrebbe peraltro

essere imposto da una apposita, esplicita legislazione, e non

conseguire, di fatto, alla contingente locale esistenza di presidi

sanitari pubblici sufficienti". Il dubbio di costituzionalità viene

ravvisato dal giudice a quo nel fatto che la disposizione denunciata

verrebbe a determinare un'arbitraria discriminazione tra dipendenti

delle strutture private convenzionate, impossibilitati a svolgere la

loro attività lavorativa, e dipendenti delle strutture pubbliche, ai

quali sarebbe riservata l'assistenza sanitaria, con conseguente

violazione anche del diritto al lavoro (art. 4 Cost.).

Nell'ordinanza si dubita, infine, della legittimità del ricorso

al decreto-legge per regolare la materia, richiamando i motivi

esposti in recenti ricorsi delle Regioni.

Il giudizio de quo ha per oggetto - come si legge nell'ordinanza

di rimessione - una controversia che "concerne un rapporto di

collaborazione ai sensi dell'art. 409, n. 3 c.p.c.", in cui "la parte

ricorrente agisce per la tutela della sua attività di erogazione di

prestazioni medico-specialistiche in regime di convenzione".

2. - È intervenuto nel giudizio il Presidente del Consiglio dei

ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello

Stato, assumendo l'infondatezza della questione proposta.

Dalla confusa esposizione dei profili di incostituzionalità non

si comprende - secondo l'Avvocatura - quale sia il privilegio

assicurato alle strutture pubbliche, dal momento che le loro

prestazioni sono gratuite, e neppure si comprende quale sia il

pregiudizio dei prestatori d'opera dei presidi privati, che restano

del tutto liberi di esercitare la loro attività in favore di chi la

richieda a proprie spese. Se però le prestazioni devono essere poste

a carico della collettività, anche se fornite da strutture private,

"non è contestabile - conclude la difesa dello Stato - il diritto di

consentirne il soddisfacimento (...) solo quando quella pubblica non

sia in grado di ottemperarvi in tempo ragionevole".

Circa, infine, la prospettata violazione dell'art. 77 della

Costituzione, l'avvenuta conversione del decreto-legge n. 678 del

1981 nella legge 11 novembre 1983, n. 638 rende irrilevante tale

profilo di incostituzionalità. E va ulteriormente considerato che

l'impugnato art. 3 ha sostituito gli originari commi sesto e settimo

dell'art. 25 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, dettando una nuova

disciplina nei commi dal sesto al dodicesimo del riformulato

articolo.

3. - Analoga questione è stata sollevata, in relazione agli artt.

3 e 32 della Costituzione, dal Pretore di Pesaro con ordinanza del 4

marzo 1983, nel corso di un giudizio avente questa volta ad oggetto

la pretesa di un utente del servizio sanitario di accedere ad una

struttura convenzionata, per le prestazioni di diagnostica

strumentale, senza i vincoli imposti dalla norma impugnata (e quindi

senza dover sottostare alla condizione che la struttura pubblica non

sia in grado di soddisfare la richiesta entro tre giorni oppure, se

indicata come urgente, immediatamente).

Quanto al contrasto con l'art. 32 della Costituzione, l'ordinanza

rimanda integralmente alle motivazioni svolte da altri giudici che

hanno sollevato identica questione (ordinanze del Pretore di Iseo del

3 maggio 1982, del Tribunale di Ascoli Piceno del 5 novembre 1982 e

del Pretore di Recanati del 26 novembre 1982).

La lesione dell'art. 3 della Costituzione viene invece ravvisata

nella disparità di trattamento che la normativa denunciata

determinerebbe tra i cittadini, in relazione alle loro condizioni

economiche e sociali, in quanto "l'elevatissimo costo della cura

della salute (...) renderebbe praticamente impossibile alla

stragrande maggioranza dei cittadini il ricorso alla c.d. libera

medicina e, dunque, impraticabile la libertà di scelta" tra

struttura pubblica, sostenuta a spese della collettività, e

struttura privata.

4. - Anche nel secondo gudizio è intervenuto il Presidente del

Consiglio dei ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura

generale dello Stato, che rileva innanzitutto l'inammissibilità del

primo profilo di incostituzionalità, riguardante la violazione

dell'art. 32 della Costituzione, in quanto la motivazione viene

svolta nell'ordinanza per relationem, in contrasto con quanto impone

al giudice remittente l'art. 23 della legge n. 87 del 1953 (cfr.

ordinanza di questa Corte n. 96 del 26 luglio 1979).

Il secondo profilo, riguardante il contrasto con l'art. 3 della

Costituzione, sarebbe invece infondato in quanto la disparità

lamentata dal giudice a quo "non è frutto della legge, ma delle

condizioni di mercato e della diversità delle situazioni economiche

soggettive". Anzi è proprio l'istituzione del servizio sanitario

nazionale a consentire ai meno abbienti di superare l'ostacolo degli

alti costi delle cure. La legge 26 gennaio 1982, n. 12 limita

semplicemente la scelta tra strutture pubbliche e presidi privati

convenzionati e quindi si indirizza evidentemente al malato che ha

già optato per l'assistenza sanitaria pubblica gratuita, della quale

i presidi suddetti fanno ugualmente parte, in quanto convenzionati e

per essere le spese delle relative prestazioni a carico del servizio

sanitario nazionale.

Non si vede pertanto - argomenta l'Avvocatura - quale sia la

lamentata disparità di trattamento, essendo tutti gli utenti del

servizio sanitario nazionale posti sullo stesso piano, qualunque sia

la loro condizione economica.

Se poi il Pretore ravvisa l'incostituzionalità della norma

nell'impedimento al malato di scegliere a sua discrezione tra

strutture pubbliche e private convenzionate, tale impedimento non

urterebbe comunque - secondo l'Avvocatura - contro alcun diritto

costituzionalmente garantito, "poiché non esiste alcuna norma o

principio costituzionale che attribuisca il diritto di curarsi ove si

desideri e farsi pagare le cure dallo Stato".

D'altronde se l'onere delle prestazioni sanitarie è in entrambe

le ipotesi a carico dello Stato, deve pur ammettersi il diritto dello

Stato stesso di esaurire tutte le possibilità operative della

struttura pubblica, prima ancora di accollarsi la spesa delle

prestazioni rese dal presidio privato convenzionato. Considerato in diritto

1. - Le questioni sollevate dalle due ordinanze in epigrafe hanno

in comune la stessa norma impugnata e vanno pertanto decise con unica

sentenza.

1.1 - L'art. 3 del decreto-legge 26 novembre 1981, n. 678 (recante

modifiche alla legge istitutiva del servizio sanitario nazionale),

convertito nella legge 26 gennaio 1982, n. 12, che, nel lasciare

inalterati i primi cinque commi dell'art. 25 della legge 23 dicembre

1978, n. 833 ("Istituzione del servizio sanitario nazionale") ha

sostituito gli originari commi sesto e settimo con una nuova

disciplina, dettata, nel testo riformulato, nei commi dal sesto al

dodicesimo, i quali recitano:

"Le prestazioni medico-specialistiche, ivi comprese quelle di

diagnostica strumentale e di laboratorio, sono fornite, di norma,

presso gli ambulatori e i presidi delle unità sanitarie locali di

cui l'utente fa parte, ivi compresi gli istituti di cui agli artt.

39, 41 e 42 della presente legge.

Le stesse prestazioni possono essere fornite da gabinetti

specialistici, da ambulatori e da presidi convenzionati ai sensi

della presente legge.

L'utente può accedere agli ambulatori e strutture convenzionati

per le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio per le

quali, nel termine di tre giorni, le strutture pubbliche non siano in

grado di soddisfare la richiesta di accesso alle prestazioni stesse.

In tal caso l'unità sanitaria locale rilascia immediatamente

l'autorizzazione con apposita annotazione sulla richiesta stessa.

Nei casi di richiesta urgente motivata da parte del medico in

relazione a particolari condizioni di salute del paziente, il mancato

immediato soddisfacimento della richiesta presso le strutture di cui

al sesto comma equivale ad autorizzazione ad accedere agli ambulatori

o strutture convenzionati. In tal caso l'unità sanitaria locale

appone sulla richiesta la relativa annotazione.

Le unità sanitarie locali attuano misure idonee a garantire che

le prestazioni urgenti siano erogate con priorità nell'ambito delle

loro strutture.

Le prestazioni specialistiche possono essere erogate anche al

domicilio dell'utente in forme che consentano la riduzione dei

ricoveri ospedalieri.

I presidi di diagnostica strumentale e di laboratorio devono

rispondere ai requisiti minimi di strutturazione, dotazione

strumentale e qualificazione funzionale del personale, aventi

caratteristiche uniformi per tutto il territorio nazionale secondo

uno schema tipo emanato ai sensi del primo comma dell'art. 5 della

presente legge".

1.2 - Il Pretore di Fermo, nell'ordinanza del 17 marzo 1982,

ritiene che la norma pregiudichi l'attività dei privati fino ad

eliminarla del tutto qualora le strutture pubbliche siano in grado di

soddisfare completamente la domanda di prestazioni sanitarie,

determinando così una vera e propria nazionalizzazione o monopolio

pubblico del settore di tali attività professionali. Siffatta

conseguenza, secondo il Pretore, non può derivare di fatto

dall'assorbimento della domanda da parte dei servizi sanitari

pubblici localmente sufficienti, ma richiederebbe apposita legge. In

ogni caso una disciplina limitatrice della iniziativa economica

privata dovrebbe provvedere alla tutela del diritto al lavoro dei

lavoratori operanti nel settore privato, in regime di convenzione, i

quali sarebbero altrimenti discriminati a favore dei lavoratori

attivi nelle strutture pubbliche, con violazione del principio di

eguaglianza di cui all'art. 3, primo comma, della Costituzione, della

garanzia costituzionale del diritto al lavoro di cui all'art. 4,

primo comma, della Costituzione, nonché del principio della riserva

di legge di cui all'art. 77 della Costituzione.

1.3 - La questione non è fondata.

Già durante i lavori preparatori relativi alla conversione in

legge del decreto-legge 26 novembre 1981, n. 678, presso la XIV

Commissione permanente (Igiene e sanità) della Camera dei deputati

(cfr. Bollettino delle Commissioni, Mercoledì 13 gennaio 1982), si

sostenne tra l'altro che l'esercizio della libera scelta tra

strutture sanitarie pubbliche e private garantita al cittadino dagli

artt. 19 e 25 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, sarebbe reso più

difficile dall'art. 3 del citato decreto-legge, che configurerebbe

strutture private convenzionate come subalterne di quelle pubbliche,

con l'effetto paventato di attuare una completa statalizzazione del

settore sanitario.

Come si vede, gli argomenti del Pretore remittente riecheggiano

queste preoccupazioni.

Ma, come nella sede parlamentare fu ribadito dal rappresentante

del Governo, scopo di quel disegno di legge n. 3005 era la

razionalizzazione e il contenimento della spesa sanitaria, e tale

ratio legis appare a questa Corte perseguita in forme non

irragionevoli.

Il disposto dell'impugnato art. 3 regola infatti un sistema

correttamente integrato di strutture sanitarie pubbliche e private

convenzionate, dalle quali ultime il cittadino è autorizzato dalla

U.S.L. competente ad ottenere, a spese della collettività,

prestazioni che le prime non sono in grado di soddisfare nel termine

di tre giorni. Con tale disciplina la struttura pubblica è stimolata

a rendere servizi utilizzando al massimo le proprie potenzialità,

garantendosi a quella privata convenzionata l'intervento integrativo,

fermo restando il diritto del cittadino di rivolgersi al mercato

privato a proprie spese. In un tale sistema equilibrato e finalizzato

alla tutela del diritto fondamentale alla salute non è ravvisabile

alcun disegno di statalizzazione emarginatrice dell'iniziativa

economica privata, né di discriminazione di lavoratori nel settore

sanitario privato rispetto a quello pubblico.

Quanto alla pretesa violazione del principio della riserva di

legge, essa non è riscontrabile nella specie, sia perché il

decreto-legge contenente la norma censurata è stato regolarmente

convertito in legge, sia perché non è ravvisabile in materia

l'introduzione di un regime di statalizzazione o di monopolio

pubblico, richiedente apposita ed esplicita legislazione.

2. - Il Pretore di Pesaro, nell'ordinanza del 4 marzo 1983,

ritiene che la norma impugnata leda gli artt. 3 e 32 della

Costituzione.

Quanto all'asserito contrasto con l'art. 32 della Costituzione,

essendo esso motivato con il richiamo ad ordinanze di altri giudici,

questa Corte non può non ribadire che "la motivazione di ogni

provvedimento giurisdizionale deve invece risultare da un'autonoma e

diretta valutazione del giudice; che, del resto, l'art. 23 della

legge n. 87 del 1953, contenente "Norme sulla costituzione ed il

funzionamento della Corte costituzionale', prescrive che il giudice a

quo riferisce i termini ed i motivi della questione di legittimità

costituzionale, della quale egli è tenuto a delibare la non

manifesta infondatezza e la rilevanza ai fini del decidere" (cfr.

Corte cost., ordinanza n. 96 del 1979). Pertanto la questione in

riferimento all'art. 32 della Costituzione va dichiarata

inammissibile.

2.1 - In ordine alla ipotizzata violazione del principio di

eguaglianza di cui all'art. 3 della Costituzione, per essere i

cittadini discriminati sulla base delle loro condizioni economiche,

essendo inibito "alla stragrande maggioranza" di essi di servirsi

delle prestazioni sanitarie private per il loro elevatissimo costo,

la questione è infondata.

Non esiste un principio costituzionale che garantisca la astratta

libertà di scelta tra medicina privata e strutture sanitarie

pubbliche. L'istituzione del servizio sanitario nazionale è

finalizzata a rendere effettivo e regolato l'esercizio del diritto

fondamentale alla salute a spese della intera collettività

nazionale, ivi compreso l'utente, a favore del quale se ne

individualizzano le prestazioni. Dalla legge non si distingue tra

cittadini a seconda delle condizioni economico-sociali, essendo anzi

essi posti in piena posizione di parità rispetto al servizio

pubblico o privato convenzionato offerto. Se, nel fatto, taluno

ritenga di preferire il libero mercato delle prestazioni sanitarie

private, ciò tocca un profilo estraneo alla previsione legale e da

questa in alcun modo condizionato.