Sentenza n. 509/2000

ha pronunciato la seguente Sentenza nei giudizi di legittimità costituzionale dell'art. 7, secondo

comma, della legge della Regione Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5

(Disciplina dell'assistenza ospedaliera) e dell'art. 2, comma 3,

della legge della Regione Lombardia 5 novembre 1993, n. 36

(Provvedimenti in materia di assistenza in regime di ricovero in

forma indiretta presso case di cura private non convenzionate e per

specialità non convenzionate con il servizio sanitario nazionale,

nonché in materia di rimborsi per spese di trasporto ai soggetti

sottoposti a trattamenti di dialisi), promossi con ordinanze emesse

il 3 novembre 1998 e il 15 giugno 1999 dal Tribunale amministrativo

regionale della Lombardia, sezione I, sui ricorsi proposti da G.N.

contro la U.s.l. n. 79 di Voghera ed altra e da G.C. contro la A.s.l.

di Como, distretto speciale di Campione d'Italia, iscritte ai nn. 77

e 589 del registro ordinanze 1999 e pubblicate nella Gazzetta

Ufficiale della Repubblica nn. 8 e 43, 1ª serie speciale, dell'anno

1999.

Visti l'atto di costituzione di G.C. nonché l'atto di intervento

della Regione Lombardia;

Udito nell'udienza pubblica del 24 ottobre 2000 il giudice

relatore Piero Alberto Capotosti;

Udito l'avvocato Beniamino Caravita di Toritto per la Regione

Lombardia.

Ritenuto in fatto

1. - Il Tribunale amministrativo regionale della Lombardia,

sezione I, con due distinte ordinanze, emesse in altrettanti giudizi

in data 3 novembre 1998 e 15 giugno 1999, ha sollevato questione di

legittimità costituzionale, rispettivamente, dell'art. 7, secondo

comma, della legge della Regione Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5

(Disciplina dell'assistenza ospedaliera) e dell'art. 2, comma 3,

della legge della Regione Lombardia 5 novembre 1993, n. 36

(Provvedimenti in materia di assistenza in regime di ricovero in

forma indiretta presso case di cura private non convenzionate e per

specialità non convenzionate con il servizio sanitario nazionale,

nonché in materia di rimborsi per spese di trasporto ai soggetti

sottoposti a trattamenti di dialisi), in riferimento agli artt. 3 e

32 della Costituzione.

2. - La prima ordinanza è stata pronunziata nel giudizio di

impugnazione del provvedimento, in data 27 luglio 1992, con il quale

l'Unità sanitaria locale n. 79 di Voghera ha rigettato la domanda di

un assistito, di "autorizzazione per ricovero in struttura non

convenzionata" allo scopo di ottenere il rimborso delle relative

spese, sostenute per un intervento urgente al cuore.

Il tribunale amministrativo regionale preliminarmente -

respingendo l'eccezione sollevata dalla convenuta - sostiene che,

secondo l'orientamento della giurisprudenza della Corte di

cassazione, la controversia rientrerebbe nella propria giurisdizione,

in quanto "oggetto della domanda non è il diritto primario e

fondamentale alla salute, ma un provvedimento che ha respinto una

richiesta di autorizzazione al ricovero in sanatoria" ossia

l'illegittimo esercizio da parte della amministrazione del potere

discrezionale di cui essa è titolare.

Nel merito, il giudice a quo ritiene di dover applicare la norma

censurata - in quanto "vigente alla data di adozione del

provvedimento impugnato" -, che condiziona il rimborso delle spese

per il ricovero in strutture private di ricovero e cura non

convenzionate alla preventiva autorizzazione da parte del medico

provinciale o, per sua delega, dell'ufficiale sanitario del comune di

residenza, secondo un principio sostanzialmente confermato

dall'art. 2 della legge regionale n. 36 del 1993, che ha sostituito

la disposizione in questione. A suo avviso, l'art. 7, secondo comma,

cit., non prevedendo l'ammissibilità dell'autorizzazione successiva

al ricovero, violerebbe gli artt. 3 e 32 della Costituzione, in

quanto reca una disciplina non ragionevolmente diversa rispetto a

quella stabilita per le prestazioni fruite all'estero. Infatti, per

queste ultime, il ddecreto ministeriale 3 novembre 1989, modificato

dal decreto ministeriale 13 maggio 1993, stabilisce che "si prescinde

dalla preventiva autorizzazione per le prestazioni di comprovata

eccezionale gravità ed urgenza" e che la valutazione sui presupposti

e sulle condizioni del rimborso può essere effettuata anche

successivamente al ricovero (art. 7, comma 2). Secondo il tribunale

amministrativo regionale, siffatta disciplina, che rinviene la sua

fonte nell'art. 3, quinto comma, della legge 23 ottobre 1985, n. 595,

realizzerebbe un corretto bilanciamento tra il diritto alla salute e

le esigenze di carattere organizzativo e finanziario delle quali il

legislatore deve tenere conto, sicché sarebbe ingiustificata la

differente regolamentazione stabilita dalla norma impugnata per le

prestazioni fruite nel territorio nazionale presso case di cura non

convenzionate.

3. - La seconda ordinanza è stata pronunziata nel giudizio di

impugnazione del provvedimento, in data 22 giugno 1998, con il quale

l'Azienda sanitaria locale di Como, distretto speciale di Campione

d'Italia, ha respinto la domanda di un assistito, di rimborso delle

spese sostenute per un intervento cardiochirurgico urgente di

rivascolarizzazione, mediante esecuzione di tre by-pass, con la

motivazione che il ricovero non era stato preventivamente

autorizzato.

Preliminarmente, il tribunale amministrativo regionale -

rigettando l'eccezione di difetto di giurisdizione proposta dalla

convenuta - sostiene che la controversia rientra nella propria

giurisdizione, sia perché il ricorrente "non fa valere il diritto al

rimborso senza autorizzazione, ma espressamente lamenta che

l'autorizzazione non sia stata rilasciata con effetto sanante ora per

allora" sia perché sarebbe riconducibile alla previsione degli

artt. 33, comma 2, lettera f), e 45, comma 18, del d.lgs. 31 marzo

1998, n. 80.

Ad avviso del rimettente, la norma impugnata, disponendo che il

ricorso all'assistenza sanitaria indiretta "deve essere

preventivamente autorizzato dalle competenti USL", si porrebbe in

contrasto con gli artt. 3 e 32 della Costituzione. Secondo il giudice

a quo, in virtù di un principio affermato dalla Corte in riferimento

ad una norma di contenuto analogo a quella denunciata, sarebbe

infatti ingiustificata ed irragionevolmente lesiva del diritto alla

salute l'esclusione del rimborso delle spese sopportate per il

ricorso all'assistenza indiretta per le prestazioni sanitarie di

comprovata gravità ed urgenza, qualora l'assistito non abbia potuto

chiedere ed ottenere l'autorizzazione preventiva, ferme restando

tutte le altre condizioni previste per il rimborso (sentenza n. 267

del 1998).

4. - Nel primo giudizio è intervenuto il presidente della giunta

regionale della Lombardia, chiedendo che la questione sia dichiarata

inammissibile ovvero manifestamente infondata.

L'interveniente, nella memoria depositata in prossimità

dell'udienza pubblica, osserva che la norma impugnata è stata

abrogata dall'art. 7 della legge regionale n. 36 del 1993, la quale,

con l'art. 2, ha confermato che il rimborso delle spese erogate per

l'assistenza indiretta è condizionato dalla preventiva

autorizzazione da parte della USL competente. A suo avviso,

l'abrogazione della norma censurata renderebbe necessaria la

restituzione degli atti al rimettente, affinché questi riesamini la

rilevanza della questione. Inoltre, sostiene ancora l'interveniente,

l'art. 8-septies del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, introdotto dal

d.lgs. 18 giugno 1999, n. 229, nel quadro di una complessiva riforma

del servizio sanitario diretta a limitare l'ambito di operatività

dell'iniziativa sanitaria privata ed il ricorso all'assistenza

indiretta, "ha addirittura disposto che essa venga a cessare a

partire dal 31 gennaio 2001" con modificazione che potrebbe influire

sul giudizio di rilevanza della questione.

La Regione Lombardia, in linea gradata, eccepisce

l'inammissibilità della questione, in quanto meramente

interpretativa, poiché in situazioni di particolare urgenza non

sarebbe necessaria l'autorizzazione preventiva, come hanno ritenuto

alcuni giudici di merito e, in particolare, il tribunale di Firenze

ed il pretore di Milano. A suo avviso, la norma sarebbe suscettibile

di essere interpretata in modo da escludere il dubbio di legittimità

costituzionale e, quindi, il rimettente, "una volta accertata nella

fattispecie concreta la sussistenza della situazione di grave

urgenza, avrebbe dovuto disporre l'annullamento dei provvedimenti

impugnati, essendo in re ipsa (...) la possibilità di una deroga

alla necessità della preventiva autorizzazione in presenza

dell'urgenza qualificata".

Secondo l'interveniente, qualora il tribunale amministrativo

regionale abbia inteso denunciare l'incostituzionalità del sistema

autorizzatorio, la relativa questione sarebbe invece infondata, sulla

scorta delle argomentazioni svolte dalla Corte nella sentenza n. 267

del 1998. Inoltre, il giudizio di infondatezza sarebbe confortato

dalla considerazione che la Regione Lombardia ha anche dato avvio ad

un progetto per la gestione dell'urgenza sanitaria (delibera della

giunta regionale 30 luglio 1991, n. 12257) ed il Governo, con il

d.P.R. 27 marzo 1992, ha stabilito i criteri per l'organizzazione a

livello regionale del sistema di emergenza sanitaria, le cui linee

guida sono state adottate con atto di intesa tra lo Stato e le

regioni.

5. - Nel secondo giudizio si è costituito il ricorrente nel

processo principale, il quale ha chiesto che la questione sia accolta

in virtù delle argomentazioni svolte dalla Corte nella sentenza

n. 267 del 1998, ed ha altresì depositato, fuori termine, memoria.

6. - All'udienza pubblica la Regione Lombardia ha insistito per

l'accoglimento delle conclusioni rassegnate nell'atto di intervento. Considerato in diritto

1. - Le questioni di legittimità costituzionale sollevate dal

Tribunale amministrativo regionale della Lombardia con le ordinanze

indicate in epigrafe concernono rispettivamente l'art. 7, secondo

comma, della legge della Regione Lombardia n. 5 del 1975 e l'art. 2,

comma 3, della legge della Regione Lombardia n. 36 del 1993, che

disciplinano il rimborso delle spese sostenute per il ricovero in

strutture non convenzionate nonché il ricorso all'assistenza

ospedaliera in forma indiretta, stabilendo che si può procedere ad

essi soltanto previa autorizzazione da parte degli organi previsti.

Secondo i giudici a quibus, entrambe le disposizioni sarebbero in

contrasto con gli artt. 3 e 32 della Costituzione nelle rispettive

parti in cui non permettono che, nei casi di comprovata gravità ed

urgenza e restando fermi gli ulteriori presupposti e condizioni per

il rimborso, l'autorizzazione possa essere successiva al ricovero ed

alla fruizione della relativa prestazione sanitaria. Tali norme,

infatti, sarebbero lesive del diritto alla tutela della salute e per

di più irragionevoli, in quanto non realizzerebbero un equo

bilanciamento degli interessi costituzionali coinvolti e

determinerebbero altresì un'ingiustificata disparità di trattamento

rispetto alla disciplina stabilita dalle norme statali nell'ipotesi

di prestazioni sanitarie fruite dai cittadini all'estero.

2. - Le due questioni di costituzionalità hanno ad oggetto norme

di contenuto sostanzialmente coincidente e si basano su

argomentazioni omogenee rispetto agli stessi parametri costituzionali

invocati, sicché i relativi giudizi possono essere riuniti per

essere decisi con un'unica sentenza.

3. - Preliminarmente va osservato, a proposito della eccepita

irrilevanza della questione relativa all'art. 7, secondo comma, della

legge della Regione Lombardia n. 5 del 1975 per intervenuta

abrogazione della norma stessa, che il tribunale amministrativo

regionale rimettente ha ritenuto ancora applicabile nel giudizio a

quo la norma in oggetto in quanto vigente alla data di adozione degli

impugnati provvedimenti di diniego dell'istanza di rimborso. In

conformità all'orientamento di questa Corte (ordinanza n. 278 del

2000, sentenze n. 303 del 1994, n. 16 del 1991), la questione va

pertanto considerata tuttora rilevante.

Non influisce sulla rilevanza neppure la sopravvenienza

dell'art. 8-septies del d.lgs. n. 502 del 1992, introdotto dal d.lgs.

n. 229 del 1999, in quanto questa disposizione si è limitata a

stabilire, ferma restando la competenza regionale in materia di

rimborsi relativi a prestazioni sanitarie erogate in forma indiretta,

che "entro diciotto mesi dalla data di entrata in vigore" dello

stesso d.lgs. n. 229, e cioè entro il 31 gennaio 2001, "è abolita

l'assistenza in forma indiretta per le prestazioni di assistenza

specialistica ambulatoriale e in regime di degenza". È quindi palese

che la norma statale sopravvenuta non può comunque incidere,

disponendo per il futuro, sulla rilevanza delle questioni proposte,

cosicché non può essere accolta l'eccezione di inammissibilità

formulata sul punto dalla Regione Lombardia.

Né può essere accolta l'eccezione di inammissibilità delle

questioni sotto il profilo che esse avrebbero natura meramente

interpretativa, dato che, secondo la difesa della Regione Lombardia,

"la derogabilità della previsione della preventiva autorizzazione ai

fini del rimborso è in re ipsa". Va infatti osservato che il giudice

rimettente, al quale spetta la scelta motivata del significato

normativo della disposizione censurata (da ultimo, ordinanza n. 428

del 2000), ha, nel caso di specie, in base a dati letterali e di

sistema e in mancanza di interpretazioni giurisprudenziali

consolidate, non implausibilmente ritenuto inderogabile la preventiva

autorizzazione anche nei casi di particolare gravità ed urgenza

della prestazione sanitaria.

Infine, ancora in via preliminare, deve rilevarsi che i giudici a

quibus hanno non implausibilmente motivato sulle ragioni per le quali

le controversie in oggetto rientrerebbero nella loro giurisdizione e

ciò è sufficiente, secondo la giurisprudenza costituzionale, a far

ritenere ammissibili, sotto il profilo prospettato, entrambe le

questioni (ex plurimis, sentenza n. 179 del 1999).

4. - Nel merito, le questioni sono fondate.

Le norme regionali impugnate precludono, in modo assoluto ed

indifferenziato, l'ammissibilità del rimborso delle spese sostenute

dall'assistito che si sia avvalso della cosiddetta assistenza

indiretta in tutti i casi in cui il ricorso alla medesima non sia

stato preventivamente autorizzato dagli organi competenti.

Va premesso che, secondo un principio desumibile dalla

giurisprudenza di questa Corte, il diritto ai trattamenti sanitari

necessari per la tutela della salute è "garantito ad ogni persona

come un diritto costituzionalmente condizionato all'attuazione che il

legislatore ne dà attraverso il bilanciamento dell'interesse

tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente

protetti" (ex plurimis sentenze n. 267 del 1998, n. 304 del 1994,

n. 218 del 1994). Bilanciamento che, tra l'altro, deve tenere conto

dei limiti oggettivi che il legislatore incontra in relazione alle

risorse organizzative e finanziarie di cui dispone, restando salvo,

in ogni caso, quel "nucleo irriducibile del diritto alla salute

protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità

umana" (sentenze n. 309 del 1999, n. 267 del 1998, n. 247 del 1992),

il quale impone di impedire la costituzione di situazioni prive di

tutela, che possano appunto pregiudicare l'attuazione di quel

diritto.

In questa ottica, la Corte, nell'esaminare una norma regionale di

contenuto sostanzialmente coincidente con quello delle disposizioni

ora sottoposte a scrutinio, ha affermato che l'esclusione assoluta ed

indifferenziata di ogni ristoro delle spese sostenute in tutti i casi

nei quali l'assistito non abbia preventivamente richiesto

l'autorizzazione per accedere all'assistenza indiretta - senza che la

norma contempli alcuna deroga, neppure quando ricorrano particolari

condizioni di indispensabilità, di gravità ed urgenza non

altrimenti sopperibili - "non assicura l'effettiva tutela della

salute e vulnera l'art. 32 della Costituzione, ponendosi altresì in

contrasto con l'art. 3 della Costituzione, perché realizza una

soluzione intrinsecamente non ragionevole" (sentenza n. 267 del

1998).

La previsione legislativa di un sistema autorizzatorio per

l'accesso alle forme di assistenza indiretta tende a realizzare,

nell'attuale quadro normativo, un adeguato contemperamento tra la

necessità, da un lato, di assicurare una tutela piena ed effettiva

del diritto alla salute nei casi in cui le strutture sanitarie

preposte all'assistenza diretta non siano in grado di erogare le cure

indispensabili e, dall'altro lato, le esigenze organizzative e

finanziarie che sono alla base della natura eccezionale del regime

dell'assistenza indiretta. Ma questo stesso sistema appare incongruo

e lesivo del diritto alla salute in tutte le ipotesi - come quelle in

esame - in cui l'assolutezza della previsione del carattere

preventivo del provvedimento autorizzatorio, che non ammette comunque

deroghe, determina "un vuoto di tutela proprio nei casi nei quali la

gravità delle condizioni dell'assistito non consente di adempiere a

tale modalità temporale di espletamento della domanda di

autorizzazione, senza peraltro che la soluzione legislativamente

prescritta appaia imposta da ragioni plausibili" (sentenza n. 267 del

1998).

Pertanto, anche in riferimento alle norme regionali denunciate,

la soluzione costituzionalmente corretta appare quella - già

indicata nella citata decisione n. 267 del 1998 - che permette il

differimento del controllo sui presupposti essenziali, che

condizionano il rimborso, ad un tempo successivo alla fruizione della

prestazione sanitaria, qualora comprovate ragioni di gravità ed

urgenza, che rendono indispensabile la prestazione stessa, non

abbiano permesso di chiedere ed ottenere l'autorizzazione in data

anteriore.

Entrambe le norme regionali censurate debbono quindi essere

dichiarate costituzionalmente illegittime nelle rispettive parti in

cui non prevedono, in casi di dimostrata gravità ed urgenza, il

concorso nelle spese per le prestazioni in esame, limitatamente a

quelle per le quali non sia stato possibile richiedere ed ottenere

l'autorizzazione preventiva, ferme restando tutte le altre condizioni

stabilite per il rimborso.