Sentenza n. 309/1999

ha pronunciato la seguente Sentenza nel giudizio di legittimità costituzionale degli articoli 37 della

legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del servizio sanitario

nazionale) e 1 e 2 del d.P.R. 31 luglio 1980, n. 618 (Assistenza

sanitaria ai cittadini italiani all'estero), promosso con ordinanza

emessa il 14 novembre 1997 dal pretore di Venezia, iscritta al n. 43

del registro ordinanze 1998 e pubblicata nella Gazzetta Ufficiale

della Repubblica n. 6, prima serie speciale, dell'anno 1998.

Visto l'atto di intervento del Presidente del Consiglio dei

Ministri;

Udito nella camera di consiglio del 14 ottobre 1998 il giudice

relatore Carlo Mezzanotte.

Ritenuto in fatto

1. - Nel corso di un giudizio civile promosso da una assistita del

servizio sanitario nazionale nei confronti dell'Unità sanitaria

locale n. 11 di Venezia, avente ad oggetto il rimborso delle spese

per prestazioni sanitarie sostenute all'estero (Stati Uniti

d'America) a seguito di grave patologia che ne aveva determinato il

ricovero d'urgenza in ospedale, il pretore di Venezia, con ordinanza

in data 14 novembre 1997, ha sollevato, in riferimento agli articoli

2, 3 e 32 della Costituzione, questione di legittimità

costituzionale dell'articolo 37 della legge 23 dicembre 1978, n. 833

(Istituzione del servizio sanitario nazionale) e del d.P.R. 31 luglio

1980, n. 618 (Assistenza sanitaria ai cittadini italiani

all'estero), nella parte in cui non prevedono alcuna forma di

assistenza per i cittadini italiani che si trovino all'estero per

motivi diversi dal lavoro o dallo studio (recte: dalla fruizione di

borse di studio).

Il remittente premette che l'art. 6 della legge n. 833 del 1978

attribuisce alla competenza dello Stato le funzioni amministrative

concernenti l'assistenza sanitaria dei cittadini italiani all'estero,

e che il successivo art. 37 contiene al riguardo una delega al

Governo e criteri direttivi che prevedono debba essere assicurata la

tutela della salute attraverso forme di assistenza, diretta o

indiretta, dei lavoratori e dei loro familiari, dei dipendenti dello

Stato e di enti pubblici e dei loro familiari, nonché dei

contrattisti stranieri che prestino la loro opera presso

rappresentanze diplomatiche, uffici consolari, istituzioni

scolastiche e culturali ovvero in delegazioni o uffici di enti

pubblici oppure in servizio di assistenza tecnica.

In esecuzione della delega - ricorda il giudice a quo - è stato

emanato il d.P.R. n. 618 del 1980, che, attenendosi ai criteri

stabiliti dal legislatore delegante, dopo avere disposto che

l'assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero ed ai loro

familiari aventi diritto, per tutto il periodo della loro permanenza

fuori dal territorio italiano connessa ad una attività lavorativa,

compete allo Stato (art. 1), ha individuato i cittadini beneficiari,

distinguendoli in gruppi (lavoratori privati, dipendenti pubblici,

contrattisti) ed in categorie (art. 2), escludendo implicitamente

qualunque forma di assistenza per coloro che non vi rientrino, come,

appunto, i cittadini che si trovino all'estero per motivi diversi da

quelli di lavoro o di fruizione di borse di studio.

Il remittente rileva che le successive norme emanate in materia

sanitaria d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina

in materia sanitaria a norma dell'art. 1 della legge 23 dicembre

1992, n. 421), come modificato dal d.lgs. n. 517 del 1993 e dalla

legge n. 724 del 1994 non hanno mutato l'ambito dei soggetti

beneficiari dell'assistenza all'estero, che è rimasto limitato alle

categorie sopra indicate (l'art. 7 del citato d.lgs. n. 502 del 1992

fa anzi espressamente salve le disposizioni previste dal d.P.R. n.

618 del 1980).

Anche la legge della Regione Veneto 13 giugno 1985, n. 83 (Norme

per l'esecuzione dell'assistenza ospedaliera), che prevedeva,

all'art. 5, l'impegno della Regione ad assicurare, secondo le

disposizioni vigenti, l'assistenza ospedaliera agli aventi diritto

residenti in Veneto che si trovassero fuori del territorio nazionale,

ad avviso del giudice a quo "deve ritenersi implicitamente abolita

dalla successiva legge dello Stato che ha interamente disciplinato la

materia della assistenza sanitaria dei cittadini italiani

all'estero".

Dal quadro normativo sopra delineato risulterebbe, quindi, del

tutto priva di tutela la salute dei cittadini italiani all'estero "al

di fuori di alcune limitate categorie di beneficiari": ne

conseguirebbe la violazione del principio di eguaglianza e del

diritto alla salute. Pur essendo, infatti, evidente la diversità

della situazione in cui versa il cittadino all'estero per motivi di

lavoro rispetto a quella del cittadino che vi si trovi per motivi

familiari o di svago, non potrebbe dubitarsi che in entrambi i casi

il bene della salute, alla cui completa protezione ogni cittadino ha

diritto, debba essere garantito, anche se con forme o procedure che

tengano nel debito rilievo la diversità delle fattispecie.

La violazione degli articoli 2, 3 e 32 della Costituzione, ad

avviso del remittente, sarebbe particolarmente evidente nelle ipotesi

in cui si verifichi una assoluta emergenza che non consenta - se non

con il rischio di gravissime conseguenze per la salute della persona

- il differimento del trattamento terapeutico, ed in cui, quindi,

l'assistenza sanitaria non possa essere prestata nelle strutture

pubbliche esistenti nel territorio nazionale, se non con il pericolo

di vita per il cittadino o di aggravamento della sua malattia.

Quanto alla rilevanza della questione, il pretore di Venezia

precisa che una consulenza tecnica d'ufficio, disposta in corso di

causa, ha concluso che nel caso di specie l'assistenza ospedaliera

prestata alla ricorrente era assolutamente indifferibile ed

indispensabile.

2. - È intervenuto in giudizio il Presidente del Consiglio dei

Ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello

Stato, chiedendo che la questione sia dichiarata inammissibile o

infondata.

L'Avvocatura ricorda che con l'ordinanza n. 78 del 1996 è stata

dichiarata manifestamente inammissibile una questione di legittimità

costituzionale dell'articolo 3, comma 5, della legge 23 ottobre 1985,

n. 595 (Norme per la programmazione sanitaria e per il piano

triennale 1986-1988), che investiva i presupposti ai quali è

subordinata l'assistenza sanitaria indiretta al cittadino italiano

all'estero, presupposti che consistono nell'esigenza di prestazioni

sanitarie ottenibili presso centri di altissima specializzazione.

Analoga soluzione di inammissibilità si imporrebbe quindi nel caso

presente, nel quale il giudice remittente chiede di estendere la

disciplina dettata dalle norme censurate ad una ipotesi diversa da

quella a cui si riferiscono le norme stesse, che riguardano

l'assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero per motivi di

lavoro o di fruizione di borse di studio. L'estensione richiesta, ove

accolta, imporrebbe di definire condizioni, limiti e modalità di una

ipotesi nuova di assistenza indiretta da erogare all'estero, che

dovrebbe formare oggetto di scelte affidate alla discrezionalità del

legislatore; di qui la manifesta inammissibilità di una questione

diretta ad ottenere una sentenza additiva, autoapplicativa, pur in

assenza di soluzioni obbligate.

La questione, secondo l'Avvocatura, sarebbe, comunque, infondata,

poiché la giurisprudenza costituzionale avrebbe chiarito che, pur

essendo il diritto alla salute da ricomprendere tra le posizioni

soggettive direttamente garantite dalla Costituzione, la tutela

riconosciuta dal precetto costituzionale postula una scelta degli

strumenti, dei tempi e dei modi di attuazione, la cui determinazione

spetta al legislatore (sentenza n. 142 del 1982) e può incontrare

limiti oggettivi sia nella stessa organizzazione dei servizi sanitari

che nelle esigenze di concomitante tutela di altri interessi

(sentenza n. 175 del 1982). Il principio del necessario

bilanciamento tra la tutela costituzionale accordata al diritto alla

salute e l'esistenza di limiti oggettivi in relazione alle risorse

organizzative e finanziarie che la collettività può dedicare al

soddisfacimento di quel diritto sarebbe stato poi ulteriormente

ribadito dalla sentenza n. 304 del 1994 di questa Corte.

In definitiva, ad avviso dell'Avvocatura dello Stato, "la scelta

del legislatore di ancorare l'intervento pubblico a tutela della

salute dei cittadini sulla base della territorialità, consentendo in

circoscritte ipotesi l'assistenza sanitaria indiretta per le

prestazioni sanitarie del cittadino italiano residente in Italia

ottenute all'estero", non contrasterebbe con gli articoli 3 e 32

della Costituzione. Né sarebbe configurabile la violazione dell'art.

3 della Costituzione, poiché non sarebbe possibile assimilare la

situazione di chi si trattiene all'estero per ragioni di lavoro con

quella di chi occasionalmente vi si trova per motivi di diporto. Considerato in diritto

1. - L'ordinanza di remissione ha ad oggetto l'articolo 37 della

legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del servizio sanitario

nazionale) e il decreto legislativo 31 luglio 1980, n. 618

(Assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero), dei quali

viene prospettata, in riferimento agli articoli 2, 3 e 32 della

Costituzione, l'illegittimità costituzionale, nella parte in cui non

prevedono alcuna forma di assistenza sanitaria a favore dei cittadini

italiani all'estero per motivi diversi dal lavoro o dalla fruizione

di borse di studio.

Anche se il decreto legislativo viene denunciato per intero nel

dispositivo dell'ordinanza di remissione, quanto affermato nella

parte motiva di questa induce a ritenere che la censura sia limitata

agli artt. 1 e 2, concernenti rispettivamente le competenze dello

Stato e i beneficiari dell'assistenza.

Ad avviso del giudice a quo la mancata previsione di una qualche

forma di assistenza, anche indiretta, per i cittadini italiani che si

trovino all'estero per motivi diversi dal lavoro o dalla fruizione di

borse di studio - particolarmente nelle ipotesi di assoluta

emergenza, che non consentano il differimento del trattamento

terapeutico al rientro in Italia - violerebbe il principio di

eguaglianza e il diritto alla salute. Pur essendo evidente la

diversità di situazione in cui versa il cittadino all'estero per

lavoro rispetto a quella del cittadino che vi si trovi per motivi

familiari o di svago, non potrebbe dubitarsi, secondo il remittente,

che anche in questi ultimi casi il bene della salute, alla cui

protezione ogni cittadino ha diritto, debba essere garantito, sia

pure in forme e secondo procedure diversificate che tengano nel

debito rilievo le differenze riscontrabili nelle fattispecie.

2. - La questione sottoposta a questa Corte ovviamente non riguarda

i cittadini, iscritti al Servizio sanitario nazionale, il cui stato

di salute necessiti di prestazioni immediate durante il soggiorno nel

territorio di un Stato membro della comunità europea o appartenente

allo Spazio economico europeo. Per essi è infatti completa la

copertura assicurata dal diritto comunitario (regolamento CEE n.

1408/1971 del Consiglio del 14 giugno 1971, concernente

l'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori

subordinati e ai loro familiari che si spostano all'interno della

comunità, e successive modificazioni) e dalle norme di diritto

interno (art. 1, comma 9, del d.-l. 25 novembre 1989 n. 382, recante

"Disposizioni urgenti sulla partecipazione alla spesa sanitaria e sul

ripiano dei disavanzi delle unità sanitarie locali", convertito con

modificazioni dalla legge 25 gennaio 1990, n. 8), nonché

dall'accordo sullo Spazio economico europeo (ratificato dall'Italia

con la legge 28 luglio 1993, n. 300). La questione sollevata dal

pretore di Venezia neppure riguarda le prestazioni assistenziali

garantite ai cittadini italiani da altri accordi bilaterali o

multilaterali (art. 2, incipit del d.P.R. n. 618 del 1980), né

quelle assicurate in forma indiretta presso centri di altissima

specializzazione all'estero, regolate dalla legge 23 ottobre 1985, n.

595 (Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario

triennale 1986-88).

3. - Così definitone l'ambito, la questione è fondata nei limiti

di cui ora si dirà.

Questa Corte ha ripetutamente affermato che la tutela del diritto

alla salute non può non subire i condizionamenti che lo stesso

legislatore incontra nel distribuire le risorse finanziarie delle

quali dispone; ma ha anche precisato (sentenze nn. 267 del 1998, 416

del 1995, 304 e 218 del 1994, 247 del 1992, 455 del 1990) che le

esigenze della finanza pubblica non possono assumere, nel

bilanciamento del legislatore, un peso talmente preponderante da

comprimere il nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto

dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana. Ed

è certamente a quest'ambito che appartiene il diritto dei cittadini

in disagiate condizioni economiche, o indigenti secondo la

terminologia dell'art. 32 della Costituzione, a che siano loro

assicurate cure gratuite.

4. - Il diritto fondamentale garantito dall'art. 32 della

Costituzione non è adeguatamente salvaguardato dalla disciplina

contenuta negli artt. 1 e 2 del d.P.R. 31 luglio 1980, n. 618,

dettata in attuazione della delega di cui alle lettere a) e b)

dell'art. 37 della legge 23 dicembre 1978, n. 833. Con tale

disciplina lo Stato assume l'onere di provvedere all'assistenza

sanitaria dei cittadini italiani all'estero per tutto il periodo

della loro permanenza al di fuori del territorio nazionale, purché

si tratti di persone che quivi svolgano attività lavorativa (alla

quale è equiparata la fruizione di borse di studio presso

università o fondazioni straniere) e che non godano, mediante forme

di assicurazione obbligatoria o volontaria, di prestazioni di

assistenza previste da leggi speciali o fornite dal datore di lavoro.

Le varie categorie di beneficiari, elencate nell'art. 2 del citato

d.P.R. n. 618 del 1980, hanno in comune il fatto che la permanenza

all'estero è giustificata da motivi di lavoro o dalla fruizione di

borse di studio.

Non rileva la qualità del datore di lavoro, che può essere un

soggetto pubblico o anche privato; si prescinde dalla qualifica o

dalle mansioni del lavoratore ed è indifferente la stessa natura del

rapporto che può essere sia di lavoro subordinato che di lavoro

autonomo, nel quale è compresa l'attività dei liberi

professionisti. Se sussiste una connessione tra la permanenza

all'estero anche temporanea e l'attività di lavoro, di prestazione

d'opera o di servizio, o, nei casi contemplati, l'attività di

studio, il riconoscimento del diritto è pieno. Alla erogazione della

assistenza si provvede in forma diretta, sulla base di convenzioni da

stipularsi con enti, istituti o medici privati che assicurino i

medesimi livelli di prestazione garantiti dal piano sanitario

nazionale, ovvero in forma indiretta, mediante il rimborso delle

spese sostenute dall'assistito, nei casi in cui non sia stato

possibile stipulare convenzioni ovvero queste siano cessate o sospese

o non garantiscano prestazioni analoghe a quelle spettanti in Patria,

o ancora nei casi di urgenza o di necessità, quando l'assistito non

abbia potuto far ricorso alle istituzioni o ai sanitari convenzionati

(art. 3 del d.P.R. n. 618 del 1980).

L'istanza di protezione del diritto alla salute anche al di fuori

dei confini nazionali che informa l'intera legge è così pregnante

che la titolarità delle provvidenze non viene subordinata ad alcun

parametro di reddito, e spetta perciò anche alle persone agiate, che

pure potrebbero sopportare, in tutto o in parte, il pagamento delle

prestazioni mediche di cui necessitano senza un troppo grave

nocumento per le loro condizioni finanziarie o patrimoniali. Ciò

denota che il diritto alla salute, qui declinato come diritto

all'assistenza in caso di malattia, ha assunto una configurazione

legislativa che ne rispecchia la vocazione espansiva.

5. - La disciplina in esame è tuttavia censurabile, alla luce

dell'art. 32 della Costituzione, nella parte in cui con essa si nega

qualsiasi forma di assistenza sanitaria ai cittadini che, trovandosi

all'estero per motivi diversi dal lavoro o dalla fruizione di borse

di studio, versino in disagiate condizioni economiche.

Non potrebbe obiettarsi che la scelta legislativa sia nel senso che

i cittadini che non possono provvedere personalmente alle proprie

cure abbiano l'onere di non lasciare il territorio nazionale o quello

degli Stati dove, in caso di malattia, è loro garantita l'assistenza

sanitaria. L'indigenza è già di per sé ostativa all'effettivo

godimento dei diritti in genere e del diritto di espatrio in

particolare; la perdita della assistenza sanitaria gratuita in caso

di soggiorno temporaneo nel territorio di alcuni Stati esteri

costituisce aggravamento di una condizione materiale negativa;

aggravamento che al legislatore è vietato introdurre.

Il principio contenuto nell'art. 32 della Costituzione postula

infatti che il diritto alle cure gratuite sia assicurato anche al

cittadino che, in disagiate condizioni economiche, si rechi

all'estero. I motivi del soggiorno al di fuori del territorio

nazionale, diversi dal lavoro o dalla fruizione di borse di studio,

possono per lui essere i più vari: familiari, di ricerca di

un'occupazione, di apprendimento di una lingua o di una professione,

ovvero puramente affettivi, culturali o di svago. A tali motivi non

è consentito collegare una aprioristica valutazione negativa,

poiché l'espatrio può costituire in ogni caso fattore di

arricchimento e di sviluppo della personalità.

6. - Una volta rilevato che nel bilanciamento dei diversi interessi

coinvolti nella disciplina censurata non può essere ignorata la

posizione delle persone a favore delle quali la garanzia

costituzionale è posta dall'art. 32 con il massimo di cogenza,

questa Corte non può procedere oltre. Esulerebbe dalla sfera della

giustizia costituzionale definire nei dettagli i presupposti

soggettivi, le condizioni oggettive, i modi, le procedure e le forme

nelle quali il diritto degli indigenti deve realizzarsi. Si tratta

infatti di valutazioni alle quali non sono estranei margini di

discrezionalità apprezzabili solo dal legislatore. La stessa

nozione di indigenza utilizzata nell'articolo 32, e che in una

recente sentenza è stata fatta coincidere con quella di

insufficienti disponibilità economiche (sentenza n. 185 del 1998),

non possiede un significato puntuale e sempre identico a se stesso,

sì che possano essere determinati con una sentenza di questa Corte i

limiti di reddito o i tetti patrimoniali al di sotto dei quali le

condizioni economiche di una persona siano da ritenere insufficienti

a fronteggiare le esigenze terapeutiche, anche perché i criteri di

cui il legislatore può far uso per determinare il contenuto di tale

nozione possono variare a seconda della maggiore o minore onerosità

di una cura.

Sotto un concorrente profilo, spetta poi al legislatore e non a

questa Corte identificare il tipo di patologie per le quali

l'indigente, che si trovi all'estero, ha diritto a cure gratuite. Il

valore espresso dall'articolo 32 della Costituzione, nel suo

puntualizzarsi in un diritto fondamentale del cittadino, può

assumere accentuazioni diverse e graduate che dipendono anche dalla

gravità della patologia e dall'entità dei rischi connessi al

differimento della terapia. In molte ipotesi imporre l'onere del

rientro in Patria può non significare negare il diritto del non

abbiente; per converso, il confine tra il diritto alla cura immediata

e il diritto all'integrità della persona può risultare in concreto

assai labile, e il contenuto dell'un diritto può confondersi, in

casi estremi, col contenuto dell'altro fino anche a risolversi nel

diritto alla vita. In casi simili il sostegno dello Stato non

dovrebbe mai mancare.

La definizione del livello di tutela da accordare all'indigente

all'estero postula dunque scelte che non possono essere direttamente

compiute da questa Corte ma che sono rimesse al bilanciamento

legislativo. Così come, d'altronde, spetta al legislatore adottare

le cautele e gli accorgimenti idonei a far sì che il diritto alle

cure gratuite per l'indigente all'estero non trasmodi in un diritto

dei cittadini di rifiutare le cure offerte in Italia dal servizio

sanitario nazionale e di scegliere liberamente lo Stato nel quale

curarsi a spese della collettività.

Tutto questo, si ripete, è materia di scelta legislativa. Quello

che l'articolo 32 della Costituzione certamente non tollera, e che

spetta a questa Corte colmare con il presente intervento di

principio, è l'assoluto vuoto di tutela, risultante dalla disciplina

censurata, per gli indigenti che si trovino temporaneamente nel

territorio di Stati esteri nei quali non è loro garantita alcuna

forma di assistenza sanitaria gratuita.