Sentenza n. 355/1993

ha pronunciato la seguente SENTENZA nei giudizi di legittimità costituzionale del decreto legislativo 30

dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia

sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421),

promossi con ricorsi delle Regioni Valle d'Aosta, Campania, Emilia

Romagna, Liguria, Lombardia, Toscana, Umbria e Veneto, notificati il

28 e 29 gennaio 1993, depositati in cancelleria il 4 e l'8 febbraio

successivi ed iscritti ai nn. 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15 e 16 del

registro ricorsi 1993;

Visti gli atti di costituzione del Presidente del Consiglio dei

ministri;

Udito nell'udienza pubblica del 25 maggio 1993 il Giudice relatore

Antonio Baldassarre;

Uditi gli avvocati Gustavo Romanelli per la Regione Valle d'Aosta,

Valerio Onida per le Regioni Campania, Emilia Romagna, Umbria,

Liguria, Lombardia, Toscana e Veneto e l'Avvocato dello Stato Sergio

Laporta per il Presidente del Consiglio dei ministri.

Ritenuto in fatto

1. - Con distinti ricorsi, regolarmente notificati e depositati,

le Regioni Valle d'Aosta, Campania, Emilia Romagna, Liguria,

Lombardia, Toscana, Umbria e Veneto hanno sollevato questione di

legittimità costituzionale nei confronti di varie disposizioni

contenute nel decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino

della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della

legge 23 ottobre 1992, n. 421).

In particolare, con il primo ricorso la Regione Valle d'Aosta ha

impugnato gli artt. 1, 3, 4, 7, 8, 9 e 10 (commi terzo e quarto) per

violazione degli artt. 32, 38 (commi terzo e quarto), 76, 77 e 116

della Costituzione, nonché per violazione degli artt. 2, lettera a)

(ordinamento degli enti dipendenti dalla Regione) e 3, lettera h)

(previdenza e assicurazioni sociali), i) (assistenza e beneficenza

pubblica) ed l) (igiene e sanità, assistenza ospedaliera e

profilattica), nonché dell'art. 4 (esercizio delle funzioni

amministrative nelle stesse materie nelle quali la regione ha

potestà legislativa), del proprio Statuto (legge costituzionale 26

febbraio 1948, n. 4).

Gli altri sette ricorsi, di contenuto sostanzialmente identico e

proposti da regioni a statuto ordinario, hanno contestato la

legittimità costituzionale degli artt. 1, 3, 4, 6 (commi primo,

terzo e quarto), 7, 8, 9, 10 (comma terzo), 12, 13, 14 (commi primo e

secondo) in riferimento agli artt. 117, 118, 119, nonché agli artt.

3, 32 e 76 della Costituzione.

2. - L'art. 1 è impugnato dalla Regione Valle d'Aosta sotto vari

profili, dedotti nel ricorso e sviluppati nella successiva memoria.

In primo luogo, la disposizione impugnata subordinerebbe gli

interventi pubblici nella materia in esame alle esigenze finanziarie

di bilancio, così ledendo il diritto dei cittadini alla sicurezza

sociale, di cui la sanità sarebbe una componente essenziale (art. 38

della Costituzione), nonché lo stesso diritto alla salute di cui

all'art. 32 della Costituzione. E tale previsione sarebbe altresì

illegittima per violazione degli artt. 76 e 77, primo comma, della

Costituzione perché la legge di delega n. 421 del 1992 imponeva al

legislatore delegato di perseguire l'obiettivo non solo del

contenimento della spesa sanitaria, ma anche della migliore

efficienza del servizio sanitario nazionale a garanzia del cittadino,

con esplicito riferimento all'art. 32 della Costituzione.

Né, sempre secondo la ricorrente, la nuova normativa di

contenimento della spesa pubblica potrebbe giustificarsi, così come

in passato, per il suo carattere contingente. Il suo aggiungersi a

una lunga serie di precedenti provvedimenti legislativi, che già

avevano compresso la spesa sanitaria, renderebbe la disposizione

impugnata irragionevole, in quanto subordinerebbe la spesa e la

programmazione sanitaria esclusivamente a ragioni di bilancio.

La Regione Valle d'Aosta lamenta, poi, che l'art. 1, quinto comma,

non preveda per le regioni a statuto speciale procedure differenziate

per l'approvazione del piano sanitario nazionale e, inoltre, che il

quarto comma dello stesso articolo demandi al piano sanitario

nazionale gli indirizzi relativi alla formazione di base del

personale, così venendo ad incidere sulle competenze amministrative

della regione in una materia attribuita alla propria competenza

primaria.

Con riferimento all'art. 3, che contiene la normativa sulla

organizzazione delle unità sanitarie locali, la Regione Valle

d'Aosta lamenta il carattere di dettaglio di detta normativa. Come

tale, detto articolo sarebbe invasivo sia della competenza regionale

primaria in materia di ordinamento degli enti dipendenti dalle

regioni, data la nuova configurazione della unità sanitaria locale

come ente strumentale della regione (art. 3, primo comma), sia della

competenza concorrente in materia di assistenza e beneficenza

pubblica, igiene, sanità, assistenza ospedaliera e profilattica. Ed

anche la configurazione della nuova normativa come riforma economico-sociale non potrebbe giustificare la normativa di dettaglio, perché

soltanto le "norme fondamentali" delle riforme economico-sociali sono

in grado di vincolare la potestà legislativa regionale.

La Regione Valle d'Aosta rileva, infine, la violazione del proprio

Statuto, che non consentirebbe poteri sostitutivi, nonché della

legge di delega (art. 1, lettera u) che consente poteri sostitutivi

solo da parte del Consiglio dei ministri e previa diffida, mentre il

sesto e tredicesimo comma dell'articolo in esame prevedono poteri

sostitutivi del Ministro della sanità esercitabili senza previa

diffida.

L'art. 4 del decreto legislativo impugnato prevede, per gli

ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione, la

costituzione in azienda ospedaliera, organizzata come unità

sanitaria locale: conseguentemente le censure rivolte al precedente

art. 3 si estendono all'articolo in esame. L'art. 4 viene impugnato

anche perché il potere decisorio in merito all'istituzione delle

aziende ospedaliere sarebbe riservato all'autorità centrale. In tal

modo, secondo la ricorrente, si vincolerebbe illegittimamente

l'attività amministrativa regionale e si violerebbe, altresì, sia

la legge di delega (la quale non consentirebbe di esautorare le

regioni ed impone di far salve le competenze e le attribuzioni delle

autonomie speciali), sia la regola statutaria del parallelismo tra

funzioni legislative e amministrative (a seguito della previsione, in

materia di competenza regionale, di un potere statale di istituzione

di aziende ospedaliere). La previsione di un mero potere propositivo

delle regioni circa la istituzione delle aziende ospedaliere sarebbe,

altresì, contraddittoria con la previsione di un rilevante carico

regionale per gli oneri derivanti dai costi delle stesse aziende

(variabile dal 30 all'80 per cento).

L'art. 7 del decreto impugnato prevede un unico organismo per

tutto il territorio regionale con funzioni di presidio multizonale di

prevenzione, disciplinandone nel dettaglio la organizzazione. La

ricorrente ritiene che tale articolo violi sia la legge di delega,

poiché questa non prevederebbe l'unicità dell'organismo per la

gestione dei presidi multizonali di prevenzione, sia la sfera

statutaria delle competenze amministrative regionali.

L'art. 8 del decreto impugnato disciplina i rapporti con i medici

di medicina generale, i pediatri di libera scelta e le farmacie

pubbliche e private, nonché l'erogazione delle prestazioni

specialistiche. Tale disciplina sarebbe costituzionalmente

illegittima, sia perché l'erogazione delle prestazioni assistenziali

è materia non prevista dalla legge di delega, sia, ancora, perché

sarebbe violata la esclusività delle competenze amministrative nelle

materie attribuite alla competenza legislativa della Regione stessa.

Con riferimento all'art. 9 del decreto impugnato, che dà alla

regione la possibilità di prevedere, con una decorrenza rinviata al

1 gennaio 1995, forme differenziate di assistenza (concorso alla

spesa e rinuncia delle prestazioni in forma diretta e ordinaria a

favore di mutue volontarie), la Regione Valle d'Aosta ritiene che le

limitazioni enunciate nell'articolo impugnato non trovino alcun

supporto nella legge di delega.

L'art. 10 del decreto n. 502 del 1992, nello stabilire in via

ordinaria il metodo della verifica e revisione della qualità delle

prestazioni, allo scopo di garantire la qualità dell'assistenza,

prevede (terzo comma) l'adozione di un decreto del Ministro della

sanità con il quale saranno stabiliti i contenuti e le modalità di

utilizzazione degli indicatori di efficienza e di qualità. La

regione ricorrente censura tale previsione perché introdurrebbe una

anomala forma di controllo sull'attività amministrativa regionale,

potendo, tutt'al più, spettare al Ministro il potere di dettare

direttive. Anche nei confronti della disposizione in esame la Regione

Valle d'Aosta ripete la censura di violazione della legge di delega,

perché questa non prevede tale potere ministeriale, definito dalla

stessa Regione come atto di indirizzo e coordinamento.

Infine, con riferimento al quarto comma dell'articolo in esame, la

Regione Valle d'Aosta censura la previsione di un potere sostitutivo

attribuito al Ministro della sanità anziché al Consiglio dei

ministri, come richiesto dall'art. 1, lettera u), della legge di

delega.

3. - Le sette regioni a statuto ordinario sopra indicate

(Campania, Emilia Romagna, Liguria, Lombardia, Toscana, Umbria e

Veneto) hanno impugnato vari articoli e svolto argomentazioni in

parte coincidenti con quelle della Regione Valle d'Aosta.

Prima di entrare nel merito delle singole questioni, le ricorrenti

sostengono la illegittimità dell'intero decreto impugnato perché

emanato senza il previsto parere della Conferenza Stato-regioni (art.

1, primo comma), che, infatti, si fa notare, non è menzionato nel

preambolo del decreto medesimo.

La totale delegificazione della disciplina delle prestazioni

sanitarie garantite ai cittadini prevista dall'art. 1 del decreto n.

502 del 1992 sarebbe illegittima sotto molteplici profili. In primo

luogo, perché contrastante con il diritto costituzionale alla salute

previsto dall'art. 32 della Costituzione e con il principio di

legalità sostanziale: violazione, quest'ultima, che lederebbe

l'autonomia regionale perché accompagnata da una esclusiva

responsabilità delle singole regioni per i disavanzi delle unità

sanitarie locali. In secondo luogo, perché in contrasto con due,

distinti, criteri direttivi della legge di delega: quello del libero

accesso alle cure e alla gratuità del servizio nei limiti e secondo

i criteri previsti dalla normativa vigente in materia (art. 1, primo

comma), che escluderebbe la legittimità di libere determinazioni del

Governo, nonché quello previsto dall'art. 1, lettera g), secondo il

quale con i decreti delegati, e quindi con atti legislativi, si

debbono definire i principi relativi ai livelli di assistenza

sanitari uniformi e obbligatori.

Con riferimento all'art. 3 del decreto che disciplina

l'organizzazione delle unità sanitarie locali, le Regioni ricorrenti

lamentano che, mentre l'art. 1, primo comma, della legge di delega

prevede che il provvedimento delegato si limiti a "definire i

principi organizzativi delle unità sanitarie locali" (lettera d),

nonché "i principi relativi ai poteri di gestione spettanti al

direttore generale" (lettera f), facendo salva la competenza

regionale in materia di "organizzazione dell'assistenza sanitaria"

(lettera c), il decreto delegato contiene, invece, una disciplina

estremamente dettagliata e minuziosa dell'organizzazione delle unità

sanitarie locali, nonostante queste siano definite enti strumentali

della regione.

Lo stesso art. 3 affida, poi, tutti i poteri di gestione al

direttore generale, mentre la legge di delega presupporrebbe una

pluralità di organi di gestione e una distribuzione dei relativi

poteri. Inoltre, la disposizione in esame detterebbe per ciascuno

degli organi delle unità sanitarie locali, analiticamente indicati

nella legge di delega, una minuziosa disciplina organizzativa,

relativa alle modalità di nomina, ai requisiti richiesti, alle

eventuali cause di incompatibilità e di ineleggibilità, alle

modalità di sostituzione, alla natura dei compiti e dei poteri

attribuiti, nonché, in taluni casi, alle modalità di svolgimento

degli stessi. Pertanto, le ricorrenti lamentano che l'esorbitanza dai

principi della delega comporti lesione delle loro competenze, le

quali sarebbero ridotte soltanto alla determinazione degli ambiti

territoriali delle unità sanitarie locali e alla fissazione della

disciplina transitoria, osservando che tale disciplina di dettaglio

non può essere configurata come avente natura dispositiva e cedevole

dinanzi a disposizioni regionali differenti. Solo una pronuncia della

Corte costituzionale potrebbe attribuire tale natura alle

disposizioni denunciate.

Particolari censure sono rivolte al sesto comma dell'articolo 3,

sia perché, invece di prevedere genericamente la competenza della

regione, indica l'organo regionale competente (Presidente della

Giunta), sia perché istituisce un potere sostitutivo del Ministro

della sanità, anziché del Consiglio dei Ministri, senza previa

diffida, come è invece richiesto dalla legge di delega (art. 1,

lettera u).

L'art. 4 del decreto impugnato disciplina le aziende e i presidi

ospedalieri in attuazione dei criteri contenuti nell'art. 1, primo

comma, lettera n), della legge n. 421 del 1992. Il procedimento di

individuazione degli ospedali di rilievo nazionale e di alta

specializzazione, che si conclude con una deliberazione del Consiglio

dei ministri, conseguente a una proposta formulata dal Ministro della

sanità "sulla base" delle indicazioni pervenute dalle Regioni, viene

ritenuto invasivo delle competenze regionali perché alle indicazioni

delle regioni si attribuisce carattere di semplice indicazione non

vincolante. Ciò consentirebbe al Governo di ignorare la

programmazione regionale nella concessione dello status di azienda

ospedaliera, tanto più che lo stesso art. 4, primo comma, consente,

fuori da ogni previsione della delega, che, dopo la prima attuazione

del decreto, si possono trasformare in aziende "ulteriori" ospedali.

Secondo le regioni, quest'ultima disposizione, in particolare,

aprirebbe la strada a un indiscriminato scorporo degli ospedali di

ogni dimensione dalla struttura gestionale complessiva del servizio

sanitario.

L'illegittimità delle disposizioni contenute nell'art. 4 del

decreto legislativo n. 502 del 1992 per violazione dei criteri

enunciati dall'art. 1, primo comma, lettera n), della legge delega

viene dedotta dalle Regioni ricorrenti sotto ulteriori profili.

La delega, facendo riferimento ai policlinici universitari, non

prevederebbe la possibilità di costituire in aziende ospedaliere, a

richiesta dell'università, i presidi ospedalieri che operano in

strutture di pertinenza dell'università ovvero quei presidi in cui

insiste la prevalenza del percorso formativo del triennio clinico

della facoltà di medicina e chirurgia, così come disposto, invece,

dall'art. 4, terzo comma, del decreto delegato. Inoltre, sono

ritenute lesive dell'autonomia regionale la previsione secondo cui

nelle aziende ospedaliere di questo tipo il direttore generale è

nominato d'intesa con l'università (art. 4, sesto comma), nonché la

precisa indicazione dell'organo (la Giunta regionale) preposto al

commissariamento dell'azienda ospedaliera.

Per gli ospedali costituiti in aziende ospedaliere l'art. 4

richiama gran parte della disciplina organizzativa prevista per le

unità sanitarie locali. Vengono, pertanto, estese a queste

disposizioni le censure delle ricorrenti circa il tenore

eccessivamente minuzioso di quella disciplina. In particolare, si

denunciano le disposizioni relative agli spazi per la professione

intramuraria e alle camere a pagamento, che prevederebbero vincoli

rigidi e quantitativamente determinati.

Con riferimento all'art. 6, le ricorrenti lamentano che mentre

l'art. 1, primo comma, lettera o), della legge delega si limita a

stabilire che l'apporto all'attività assistenziale della facoltà di

medicina deve essere regolato "secondo le modalità stabilite dalla

programmazione regionale", la disposizione in esame, al primo comma,

prevede molto più incisivamente che "le università contribuiscono,

per quanto di competenza, alla elaborazione dei piani sanitari

regionali", configurando, ad avviso delle regioni, un improprio

intervento concorrente delle università nella programmazione

dell'assistenza sanitaria. Inoltre, il terzo comma dello stesso

articolo, pur prevedendo che la formazione del personale

infermieristico "avviene in sede ospedaliera", dispone che

l'ordinamento didattico dei relativi corsi di formazione sia definito

con decreti interministeriali, ai sensi dell'art. 9 della legge n.

341 del 1990 (Riforma degli ordinamenti didattici universitari) e che

il rilascio dei relativi diplomi sia a firma del responsabile della

scuola e del rettore dell'università competente. Le regioni si

dolgono di essere state spogliate, ad opera di queste disposizioni,

delle competenze proprie relative alla materia della formazione

professionale e denunciano la violazione della delega che si

limiterebbe a richiedere la regolamentazione del rapporto tra

servizio sanitario nazionale e università per la formazione in

ambito ospedaliero del personale sanitario e per la specializzazione

post-laurea (art. 1, primo comma, lettera o).

Infine, le ricorrenti denunziano la previsione di un altro potere

sostitutivo attribuito al Ministro della sanità anziché al

Consiglio dei ministri (quarto comma) e ritengono illegittimo il

potere dei Ministri della sanità e dell'università di fornire

congiuntamente "gli indirizzi per la corretta applicazione degli

accordi" che regolano i rapporti tra regioni e università, in quanto

configurerebbe una sorta di potestà di indirizzo priva di base

legale.

Riguardo all'art. 7, le ricorrenti lamentano la violazione della

legge di delega, poiché quest'ultima non avrebbe previsto la

istituzione di un nuovo organismo unico a livello regionale,

organizzato come una unità sanitaria locale, ma si sarebbe limitata

a prevedere la riorganizzazione, su base dipartimentale, dei presidi

multizonali di prevenzione (art. 1, lettera s). Illegittima sarebbe

anche l'attività di indirizzo e coordinamento, affidata ai Ministri

della sanità e dell'ambiente dal quarto comma della disposizione in

esame, in quanto priva di ogni base nella legge di delega e di alcun

criterio per il suo esercizio.

Dell'art. 8 le ricorrenti impugnano i commi quarto, quinto e

sesto: il quarto comma, perché prevede un atto di indirizzo e

coordinamento senza alcuna indicazione di criteri, anche se

adottabile d'intesa con la Conferenza Stato-regioni; i commi quinto e

sesto (che regolano le prestazioni specialistiche, erogate anche

tramite professionisti mediante corrispettivi, predeterminati nei

criteri generali con decreto ministeriale) perché prevedono che il

Ministro, nell'emanazione del decreto sopra indicato, possa

provvedere direttamente, in caso di mancata intesa con la Conferenza

Stato-regioni, con un intervento sostitutivo contrastante con quanto

disposto dall'art. 1, primo comma, lettera u), della legge di delega.

L'art. 9 è impugnato dalle ricorrenti, le quali sostengono che,

pur se tale articolo riconosce formalmente alle regioni la facoltà

di prevedere forme differenziate di assistenza, in sostanza rimette

nelle mani del Ministro della sanità la determinazione della

struttura essenziale del servizio sanitario in quanto allo stesso

sono affidate la definizione delle quote di risorse destinabili per

la gestione di tali forme di assistenza e la fissazione dei requisiti

soggettivi e dei criteri per il trasferimento delle quote stesse

(art. 9, comma secondo).

In relazione all'art. 10 le regioni ricorrenti definiscono il

decreto ministeriale ivi previsto come atto di indirizzo e

coordinamento e, pertanto, ne assumono l'illegittimità in quanto

risulterebbe privo di una sufficiente base legislativa. Tale censura

è poi estesa dalle ricorrenti al decreto ministeriale previsto

dall'art. 14, primo comma, del decreto impugnato per la definizione

di un sistema di indicatori di qualità dei servizi e delle

prestazioni sanitarie concernente i diritti dei cittadini. Lo stesso

articolo sarebbe, poi, illegittimo poiché il suddetto potere non

risulterebbe previsto nella legge di delega.

Le regioni impugnano, inoltre, gli articoli 12 e 13 del decreto

legislativo n. 502 del 1992, i quali attengono, rispettivamente, al

fondo sanitario nazionale e all'autofinanziamento regionale. Poiché

le disposizioni impugnate affidano al CIPE, e cioè al Governo, la

determinazione delle risorse finanziarie da ripartire fra le regioni,

addossando invece alle regioni il ripiano degli eventuali disavanzi

di gestione delle unità sanitarie locali e delle aziende

ospedaliere, con totale esonero di interventi finanziari da parte

dello Stato, ne conseguirebbe una lesione dell'autonomia finanziaria

delle regioni: la effettiva possibilità, da parte di queste ultime,

di fronteggiare gli oneri relativi alla spesa sanitaria, infatti,

verrebbe messa completamente alla mercé delle decisioni del Governo,

considerato che le disposizioni impugnate non garantirebbero la

effettiva corrispondenza fra finanziamenti e costi.

Né, continuano le ricorrenti, la totale responsabilità

finanziaria delle regioni si accompagna con nuovi poteri regionali di

disciplina e di governo del settore sanitario, giacché lo Stato

continuerebbe a determinarne gli aspetti più rilevanti sotto il

profilo finanziario, quali la disciplina del personale dipendente, i

rapporti con i professionisti non dipendenti e la determinazione dei

livelli di assistenza. Da qui discende la censura di

incostituzionalità delle disposizioni impugnate nella parte in cui

non distinguono fra disavanzi derivanti da fatti interamente

governati dagli organi centrali o con strumenti di carattere

nazionale e disavanzi imputabili alle regioni. Infatti, fanno

rilevare ancora le ricorrenti, il nuovo sistema di finanziamento

della spesa sanitaria si fonda sulla quota capitaria (art. 12, terzo

comma), la quale viene determinata sulla base di un sistema di

coefficienti parametrici, in relazione ai livelli uniformi di

prestazioni sanitarie in tutto il territorio nazionale, determinati,

come si è già accennato, dal CIPE su proposta del Ministro della

sanità e sentita la Conferenza Stato-regioni. Ne consegue che le

disposizioni impugnate non garantirebbero che vi sia una necessaria

corrispondenza fra le prestazioni da erogare e le quote capitarie.

Inoltre, aggiungono le ricorrenti, occorre considerare che le quote

capitarie sono "teoriche", nel senso che sono calcolate su modelli

organizzativi non necessariamente corrispondenti a quelli realmente

esistenti, i quali normalmente comportano maggiori spese, non essendo

possibile un adeguamento immediato ai (meno onerosi) modelli

capitari. Di qui consegue che il disavanzo delle unità sanitarie

locali sarebbe, nel tempo breve, un'ipotesi molto probabile, di modo

che quello che graverà sui bilanci regionali sarà l'onere

inevitabile - almeno per molto tempo - derivante dalla differenza fra

la spesa effettivamente necessaria per garantire i livelli di

assistenza imposti dallo Stato e l'entità del finanziamento

assicurato alla regione dallo Stato medesimo.

Sempre nell'ambito del sistema di finanziamento, le regioni

rivolgono, infine, una censura specifica alla disposizione contenuta

nell'art. 12, secondo comma, dove si prevede che la quota dell'1% del

fondo sanitario nazionale possa essere utilizzata anche per attività

di sperimentazione. Ad avviso delle regioni, questa disposizione

prefigurerebbe una forma di gestione diretta da parte dello Stato di

funzioni del servizio nazionale, in contrasto con le previsioni della

legge di delega (art. 1, primo comma, lettere c) e t).

4. - La Presidenza del Consiglio dei ministri, costituitasi in

tutti i giudizi, nel chiedere il rigetto dei ricorsi medesimi, ha

esposto negli atti d'intervento argomenti simili o identici a quelli

svolti in due memorie depositate in prossimità dell'udienza.

Prima di affrontare le singole questioni, l'Avvocatura generale

dello Stato richiama l'attenzione sul fatto che il decreto impugnato

è un passaggio fondamentale della difficile, e per certi aspetti

dolorosa, manovra economica, resa ancor più necessaria dagli accordi

di Maastricht. Inoltre, la stessa osserva che il decreto medesimo si

è mosso seguendo le indicazioni emerse nel lungo dibattito

parlamentare iniziato nel 1987 (e non concluso per la fine della

legislatura quando ne era ormai prossima l'emanazione) e che il

decreto impugnato si ripromette di dare finalmente efficacia ed

efficienza al servizio sanitario nazionale.

Sull'eccezione preliminare relativa al mancato parere della

Conferenza Stato-regioni, l'Avvocatura dello Stato nega la

circostanza in fatto, richiamandosi all'estratto del verbale della

seduta della Conferenza del 17 dicembre 1992, da cui risulta che in

quella sede è stato illustrato un documento approvato dalla

Conferenza dei presidenti delle regioni e delle province autonome e

ne è stata consegnata copia al Ministro della sanità, che si è

impegnato a proporre emendamenti, poi effettivamente presentati in

sede di Consiglio dei ministri.

Riguardo all'art. 1 l'Avvocatura dello Stato nega che la

disposizione impugnata àncori i livelli di assistenza sanitaria alle

sole esigenze finanziarie, sia perché detta disposizione, al primo

comma, fa esplicito riferimento agli obiettivi di tutela della salute

individuati a livello internazionale, sia perché i livelli di

assistenza devono, comunque, salvaguardare il "minimo" imposto dal

rispetto dell'art. 32 della Costituzione.

Circa la presunta violazione della riserva di legge, l'Avvocatura

dello Stato, premesso che l'art. 32 della Costituzione non prevede

tale riserva, fa presente che il decreto delegato non avrebbe potuto

fissare direttamente i livelli di assistenza sanitaria, poiché

questi, ferma la misura minima di prestazioni da assicurare a tutela

del diritto fondamentale alla salute, devono poter variare in

relazione alle mutevoli disponibilità finanziarie.

Con riguardo alle censure mosse all'art. 3 in materia di

organizzazione delle unità sanitarie locali, l'Avvocatura dello

Stato replica alle stesse sostenendo che le norme denunziate hanno

natura di principi, come richiesto dalla legge di delega, e che il

ravvisato grado di dettaglio della disciplina troverebbe fondamento

nell'esigenza di salvaguardare le esigenze di uniformità sull'intero

territorio nazionale. Nella memoria relativa al giudizio promosso

dalla Regione Valle d'Aosta, l'Avvocatura dello Stato sostiene,

invece, che la normativa dettata per la nuova organizzazione delle

unità sanitarie locali è riconducibile alle norme fondamentali

delle riforme economico-sociali, poiché è necessario che le unità

sanitarie locali, le quali sono le principali articolazioni

territoriali del servizio sanitario, siano organizzate con criteri

uniformi. La disposizione impugnata, comunque, non sarebbe lesiva dei

poteri regionali, considerato che l'art. 3, quinto comma, riserva

alle Regioni la definizione delle modalità organizzative e di

funzionamento delle unità sanitarie locali.

In relazione all'eccezione di eccesso di delega riguardo ai poteri

di gestione delle unità sanitarie locali, che il decreto delegato

accentra in capo al direttore generale, l'Avvocatura dello Stato

osserva che il principio della pluralità degli organi di gestione è

stato eliminato in sede di approvazione parlamentare, essendo stato

contrastato duramente nel corso dei lavori preparatori.

Quanto al potere ministeriale di sostituirsi al direttore generale

della unità sanitaria locale nella ricostituzione del collegio dei

revisori, l'Avvocatura dello Stato nega che tale potere possa essere

considerato un potere sostitutivo, giacché è previsto che la nomina

ministeriale venga meno all'atto dell'insediamento dell'organo

nominato dal direttore generale.

Con riferimento alla disciplina delle aziende e dei presidi

ospedalieri prevista dall'art. 4, l'Avvocatura dello Stato fa

presente che la procedura contestata dalle regioni si riferisce

esclusivamente ai casi in cui sussiste un "rilievo nazionale" della

struttura ospedaliera (rilievo che giustifica l'intervento

governativo), tanto che tale procedimento non è prescritto per gli

ospedali centro di riferimento della rete dei servizi di emergenza

per i quali è sufficiente la determinazione regionale (art. 4,

quarto comma).

Nella memoria relativa al giudizio promosso dalla Regione Valle

d'Aosta, la stessa Avvocatura dà un'interpretazione della

disposizione impugnata che escluderebbe le censure sollevate dalle

regioni in ordine all'ipotesi che il Ministero possa autonomamente

"aziendalizzare" gli ospedali sulla base di semplici indicazioni

delle regioni. Secondo l'Avvocatura, infatti, il potere ministeriale

sarebbe condizionato dalla previa indicazione regionale e, solo in

caso di inerzia delle regioni stesse, il Ministero potrebbe

prescindere dalle indicazioni delle regioni.

Per quanto riguarda, poi, il riconoscimento del rilievo nazionale

e dell'alta specializzazione ai fini delle costituzione in azienda

dei presidi ospedalieri in cui insiste la prevalenza del percorso

formativo del triennio clinico della facoltà di medicina e

chirurgia, l'Avvocatura dello Stato sottolinea la necessità di

assicurare alla funzione formativa degli specializzandi una

collocazione omogenea a quella prevista per i policlinici

universitari, i quali sono autonomi rispetto alle unità sanitarie

locali.

In relazione alla disciplina analitica dettata per la libera

professione intramuraria, l'Avvocatura dello Stato sostiene la

opportunità di una disciplina particolareggiata a fini di tutela del

personale medico, personale che, dopo l'entrata in vigore delle

disposizioni in materia di incompatibilità nel settore medico (art.

4, settimo comma, della legge n. 412 del 1991), è soggetto a limiti

rigorosi nell'esercizio della libera professione. Agli stessi

obiettivi sarebbe ispirata la previsione della soglia minima del 6%

di posti letto per la istituzione di camere a pagamento, mentre la

previsione del tetto massimo del 12% sarebbe finalizzata a garantire

la gratuità del servizio ai cittadini.

Con riferimento ai rapporti tra servizio sanitario nazionale ed

università disciplinati dall'art. 6, l'Avvocatura dello Stato oppone

alle censure delle regioni la piena legittimità dell'articolo in

esame, negando, in primo luogo, che la previsione della

partecipazione delle università alla programmazione sanitaria

significhi affermazione di una potestà concorrente di queste ultime.

Tale disposizione, infatti, rappresenterebbe solo l'espressione di un

momento partecipativo nel procedimento di programmazione. Quanto,

poi, alla formazione del personale infermieristico, l'Avvocatura

osserva che, a seguito della legge n. 341 del 1990, questa è stata

inserita nell'ordinamento universitario, con conseguente sottrazione

al campo della formazione professionale, anche in conformità con le

direttive della Organizzazione Mondiale della Sanità e delle

Comunità europee adottate in materia.

Ad avviso dell'Avvocatura dello Stato, la previsione di un unico

organismo regionale di gestione dei presidi multizonali di

prevenzione, contenuta nell'art. 7, troverebbe giustificazione nella

funzione di coordinamento tecnico dei servizi delle unità sanitarie

locali e in quella di consulenza e di supporto a comuni, province e

altre amministrazioni pubbliche, di cui all'art. 1, primo comma,

lettera s) della legge n. 421 del 1992. Inoltre, l'esigenza di un

organismo di gestione che realizzi lo scorporo dalle unità sanitarie

locali dei presidi multizonali di prevenzione sarebbe stata da tempo

avvertita, essendo già contenuta nell'art. 14 del disegno di legge

camera n. 1492 del 1987.

L'Avvocatura dello Stato dà una lettura riduttiva dell'art. 8 in

tema di disciplina delle prestazioni assistenziali, in base alla

quale la disposizione in esame si limiterebbe a definire il modello

dei rapporti tra servizio sanitario nazionale e strutture

convenzionate senza alcuna compressione dei poteri regionali e nel

rispetto della legge di delega (la quale, alla lettera e, prevede

espressamente la revisione e il superamento dell'attuale regime delle

convenzioni). Quanto alla determinazione dei requisiti minimi

contenuta nel quarto comma, l'atto di indirizzo e coordinamento si

spiegherebbe con l'esigenza di uniformità delle prestazioni

sanitarie.

Con riferimento all'art. 9 (forme differenziate di assistenza)

l'Avvocatura dello Stato nega che la disposizione in esame violi la

legge di delega, perché, a suo avviso, avrebbe dato fedele

attuazione al contenuto precettivo delle lettere l) e m).

Le norme relative agli indicatori di efficienza e di qualità di

cui agli artt. 10 e 14, presuppongono, secondo l'Avvocatura dello

Stato, l'autonomia organizzativa e funzionale delle unità sanitarie

locali e rappresenterebbero l'unico strumento attraverso il quale lo

Stato può verificare il conseguimento degli obiettivi definiti dal

piano sanitario nazionale. Inoltre, sempre ad avviso dell'Avvocatura,

la previsione di un sistema nazionale di indicatori non precluderebbe

la individuazione di ulteriori indicatori funzionali alle esigenze

locali.

Il sistema di finanziamento del servizio sanitario disegnato dagli

artt. 12 e 13 del decreto si giustificherebbe, ad avviso

dell'Avvocatura dello Stato, con il ruolo di centralità assegnato

alla regione dal sistema delineato dal decreto legislativo n. 502 del

1992, giacché sulla base dell'art. 5 dello stesso decreto le regioni

disporrebbero della gestione economico-finanziaria e patrimoniale

delle unità sanitarie locali. In altri termini, l'Avvocatura dello

Stato nega che i livelli uniformi di prestazioni sanitarie vengano

definiti in maniera discrezionale dal Governo e senza idonee garanzie

di copertura dei loro costi. Pertanto, qualsiasi lesione

dell'autonomia finanziaria delle ricorrenti sarebbe esclusa dal

rilievo che i disavanzi che l'art. 13 impone alle regioni di

ripianare deriverebbero da libere scelte regionali nelle prestazioni

rese o sarebbero conseguenti a un'organizzazione dei servizi diversa

da quella assicurata a livello nazionale o avrebbero carattere di

anormalità, in quanto riferibili a disfunzioni di carattere locale

interamente riconducibili ai poteri delle regioni (e province

autonome) in termini di regolazione, di vigilanza e di controllo. Ad

ogni modo, le disposizioni impugnate conferirebbero alle regioni

efficaci strumenti per il reperimento delle nuove risorse

eventualmente necessarie al ripiano dei deficit delle unità

sanitarie locali e delle aziende ospedaliere.

Infine, con riferimento all'art. 12, secondo comma (1% del fondo

sanitario al Ministero), l'Avvocatura dello Stato osserva che le

attività sostenute da tali finanziamenti riguardano soltanto la

ricerca e la sperimentazione, con conseguente esclusione di ogni

attività di natura assistenziale. Considerato in diritto

1. - Le Regioni Valle d'Aosta, Campania, Emilia-Romagna, Liguria,

Lombardia, Toscana, Umbria e Veneto con distinti ricorsi hanno

sollevato numerose questioni di legittimità costituzionale

concernenti il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino

della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della

legge 23 ottobre 1992, n. 421). Poiché tali questioni riguardano lo

stesso atto legislativo e sono fra loro oggettivamente connesse, è

opportuno riunire i relativi giudizi per deciderli con un'unica

sentenza.

2. - Non fondata è la questione, sollevata dalle Regioni a

statuto ordinario ricorrenti, diretta a colpire l'intero decreto

legislativo, sul presupposto che, per la sua approvazione, non sia

stata seguita la procedura prevista dalla legge delega n. 421 del

1992 e, più precisamente, non sia stato sentito il parere

obbligatorio della Conferenza permanente per i rapporti fra lo Stato,

le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, come

risulterebbe anche dalla mancata menzione dello stesso nel preambolo

del decreto legislativo.

La dedotta violazione degli artt. 76 e 77, primo comma, della

Costituzione non è avvenuta in fatto, come può agevolmente dedursi

dall'estratto verbale della seduta della Conferenza Stato-regioni del

17 dicembre 1992, depositato in giudizio dall'Avvocatura dello Stato

e non contestato dalle ricorrenti. Infatti, durante quella seduta è

stato illustrato un documento sulla proposta governativa di decreto

legislativo, redatto dai presidenti delle regioni e delle province

autonome riuniti in conferenza, del quale il Consiglio dei ministri

ha tenuto conto in sede di approvazione del decreto legislativo,

tanto che ha apportato modifiche suggerite dalle regioni alla

proposta inviata a queste ultime per il parere.

3. - Fondate sono, invece, le questioni di legittimità

costituzionale sollevate da tutte le regioni a statuto ordinario

ricorrenti nei confronti degli artt. 3, sesto comma (prima e decima

proposizione), e 4, ottavo comma (terza proposizione), nella parte in

cui, determinando l'attribuzione di specifiche funzioni alle regioni,

individuano l'organo interno all'amministrazione regionale competente

a esercitare quelle funzioni: segnatamente, il Presidente della

Giunta, su conforme delibera della Giunta medesima, nel primo caso;

la Giunta regionale, nel secondo caso.

È, infatti, giurisprudenza costante di questa Corte (v., ad

esempio, sentt. nn. 355 e 353 del 1992 e 407 del 1989) che la

ripartizione delle funzioni regionali fra i vari organi interni della

regione stessa rientra, salvo ovviamente il rispetto dell'art. 121

della Costituzione, nella materia "organizzazione interna della

regione", che la Costituzione riserva allo Statuto regionale.

Pertanto, le disposizioni impugnate vanno dichiarate

costituzionalmente illegittime nella parte in cui dispongono che le

competenze ivi determinate sono esercitate, rispettivamente, dal

Presidente della Giunta regionale, su conforme delibera della Giunta

medesima, e dalla Giunta regionale, anziché dalla Regione.

4. - Del pari fondate sono le questioni di costituzionalità

sollevate da tutte le ricorrenti nei confronti dell'art. 3, sesto e

tredicesimo comma, nella parte in cui sono previsti interventi

sostitutivi attuati dal Ministro della sanità.

L'art. 3, sesto comma, del decreto legislativo n. 502 del 1992

prevede che, qualora il Presidente della Giunta regionale, su

conforme delibera della Giunta, non abbia provveduto alla nomina del

direttore generale dell'unità sanitaria locale nel termine

perentorio di sessanta giorni, lo stesso potere è esercitato in via

sostitutiva dal Ministro della sanità con proprio decreto. Al

tredicesimo comma, lo stesso art. 3 stabilisce che, qualora il

direttore generale dell'unità sanitaria locale non proceda alla

ricostituzione del collegio dei revisori dei conti, sciolto a seguito

di decadenza, dimissioni o decesso di uno o più componenti, il

Ministro della sanità, su segnalazione del Commissario del Governo,

provvede a costituirlo in via straordinaria. Ambedue le disposizioni

indicate si rivelano in evidente contrasto con l'art. 1, primo comma,

lettera u), della legge delega n. 421 del 1992, il quale prevede che

soltanto il Consiglio dei ministri possa esercitare poteri

sostitutivi previa diffida ad adempiere, nel caso di inerzia da parte

delle regioni nell'esercizio di competenze ad esse spettanti. Le

suddette disposizioni vanno, pertanto, dichiarate costituzionalmente

illegittime per violazione dell'art. 76 della Costituzione.

5. - Inammissibile è la censura prospettata dalle regioni a

statuto ordinario ricorrenti nei confronti dell'art. 1 per i profili

relativi alla pretesa violazione dell'art. 32 della Costituzione e

del principio di legalità sostanziale per effetto della

"delegificazione" operata dalla disposizione impugnata là dove

affida al piano sanitario nazionale, adottato dal Governo, il compito

di determinare, fra l'altro, i livelli uniformi di assistenza

sanitaria.

Il prospettato contrasto con le norme costituzionali che

assicurano a ogni cittadino il diritto alla salute e quello

all'assistenza non ha, infatti, alcuna influenza, neppure indiretta,

sulla sfera di autonomia costituzionalmente garantita alle regioni,

di modo che, in conformità a un costante orientamento di questa

Corte (v., per tutte, sent. n. 407 del 1992), va dichiarata

l'inammissibilità della relativa questione. Identica conclusione si

impone, poi, riguardo alla asserita violazione del principio di

legalità sostanziale in conseguenza della attribuzione al Governo

del potere di determinare i livelli uniformi di assistenza sanitaria

in rapporto al volume delle risorse a disposizione. In tal caso, la

presunta lesione dell'autonomia regionale, dovuta all'ipotizzato

vincolo a carico delle regioni di ripianare i disavanzi di bilancio

delle unità sanitarie locali, va semmai collegata all'art. 13 del

decreto legislativo n. 502 del 1992, oggetto peraltro di un'autonoma

questione, e non già all'art. 1 ora esaminato.

Per gli stessi motivi già espressi in relazione al primo dei

profili considerati in questo punto della motivazione va dichiarata

l'inammissibilità della questione sollevata dalla Regione Valle

d'Aosta nei confronti dell'art. 1, per violazione degli artt. 32 e 38

della Costituzione, sulla base di un'interpretazione dell'articolo

impugnato, peraltro non condivisibile, che fa dipendere totalmente

gli interventi pubblici in materia sanitaria dalle esigenze

finanziarie di bilancio.

6. - Manifestamente infondata è, invece, la censura che la

Regione Valle d'Aosta ha rivolto all'art. 1, nella parte in cui

prevede l'adozione di un piano sanitario nazionale vincolante anche

per le regioni a statuto speciale. La ricorrente, infatti, non può

lamentare che la disposizione in esame non assicuri procedure

differenziate di interventi nell'iter di formazione del suddetto piano a favore delle regioni ad autonomia speciale, poiché in detta

materia non v'è alcuna norma che differenzi l'autonomia delle

regioni a statuto speciale da quella delle regioni a statuto

ordinario.

7. - Manifestamente infondata è, pure, la questione sollevata

dalla Regione Valle d'Aosta in riferimento all'art. 4 del proprio

Statuto speciale, nei confronti dell'art. 1, terzo comma, lettera e),

il quale, nel ricomprendere tra i contenuti del piano sanitario

nazionale "gli indirizzi relativi alla formazione di base del

personale", interferirebbe illegittimamente con competenze

amministrative costituzionalmente assicurate alla ricorrente. Nessun

dubbio può sussistere, infatti, sulla rispondenza alla ripartizione

costituzionale delle competenze di una previsione che, nel delimitare

le potestà statali in materia sanitaria, ne circoscrive i confini

alla predisposizione degli indirizzi, nell'ambito della

programmazione nazionale degli interventi, al fine di orientare la

successiva attività regionale.

8. - Non fondate sono le questioni che tutte le ricorrenti hanno

sollevato nei confronti dell'art. 1 del decreto legislativo n. 502

del 1992, per violazione degli artt. 76 e 77, primo comma, della

Costituzione, in riferimento all'art. 1, primo comma, lettera g),

della legge di delega n. 421 del 1992.

Come si è già accennato nel precedente punto n. 5, presupporre

che l'art. 1 del decreto legislativo impugnato imponga il

contenimento della spesa pubblica come unico obiettivo per la

determinazione dei livelli uniformi di assistenza sanitaria - e

perciò si metta in contrasto con la legge delega, la quale prevede

una molteplicità di obiettivi, pur con il vincolo della "coerenza

con le risorse stabilite dalla legge finanziaria" - non risponde a

una corretta interpretazione della disposizione esaminata.

Quest'ultima, infatti, anche se mantiene la prescrizione contenuta

nella legge delega relativa alla coerenza delle prestazioni

assicurate con l'entità del finanziamento stabilito per il servizio

sanitario nazionale, impone altresì di rapportare i livelli di

assistenza agli obiettivi di tutela della salute individuati a

livello internazionale, oltreché di prevedere livelli di assistenza

che siano comunque garantiti a tutti i cittadini.

Né si può condividere la prospettazione delle regioni a statuto

ordinario ricorrenti, secondo la quale la totale delegificazione

della materia, realizzata con la previsione di un piano nazionale

adottato dal Governo, si porrebbe in contrasto sia con la direttiva

rappresentata dal libero accesso alle cure e dalla gratuità del

servizio prestato nei limiti previsti dalle norme vigenti, sia con

quella costituita dal vincolo che i principi relativi ai livelli

uniformi di assistenza sanitaria devono essere direttamente stabiliti

dal decreto legislativo medesimo. Premesso che, se pure nell'ambito

invalicabile dei confini dati dalle possibilità applicative

desumibili dalle norme di delega, il legislatore delegato ha

un'indiscutibile libertà di interpretazione e di scelta fra le alternative ad esso offerte (v., ad esempio, sentt. nn. 141 del 1993 e

4 del 1992), non si può certo affermare che le disposizioni delegate

abbiano ecceduto dai confini fissati dalla legge di delega. Sotto un

profilo, infatti, poiché quest'ultima richiede che il decreto

legislativo determini i "principi" in relazione ai quali stabilire i

livelli di assistenza uniformi e obbligatori, e non già i livelli

stessi, la fissazione dei principi ricordati nel capoverso precedente

e l'indicazione del criterio relativo alla considerazione dei dati

epidemiologici e clinici costituiscono elementi sufficienti ai fini

del rispetto della legge di delega e della delimitazione della

discrezionalità del Governo nella predisposizione del piano

sanitario nazionale. Sotto l'altro profilo, poi, tenendo conto che il

vincolo al legislatore delegato di stabilire direttamente norme in

materia obbedisce alla ratio che siano predisposti al livello

legislativo adeguati limiti per le fonti secondarie, occorre

sottolineare che il riferimento della legge di delega alle norme

vigenti in relazione al libero accesso alle cure e alla gratuità dei

servizi contiene già un'indicazione sufficiente al fine della

definizione della discrezionalità governativa sugli oggetti indicati

in vista dell'adozione del ricordato piano nazionale. Tutto ciò induce a concludere che il silenzio del legislatore delegato sul punto

non può esser considerato come un'evasione dai vincoli imposti dal

legislatore in sede di delega.

9. - Nei termini appresso indicati non è fondata la questione di

legittimità costituzionale che tutte le ricorrenti hanno sollevato

nei confronti dell'art. 3 del decreto legislativo n. 502 del 1992,

adducendo che quest'ultimo, nel dettare le nuove regole organizzative

per la ristrutturazione delle unità sanitarie locali, conterrebbe

disposizioni di estremo dettaglio, in violazione dei limiti delle

competenze regionali - che per la Valle d'Aosta sono addirittura di

tipo esclusivo (art. 2, lettera a, dello Statuto speciale) - in

materia di ordinamento degli enti dipendenti (nel caso, strumentali)

delle regioni (artt. 116, 117 e 118 della Costituzione).

Questa Corte ha affermato costantemente che le disposizioni

dirette a porre i principi concernenti l'organizzazione delle unità

sanitarie locali vanno considerate come norme fondamentali delle

riforme economico-sociali (v., ad esempio, sentt. nn. 274 e 107 del

1988). E, nell'ambito di questo orientamento ha precisato che neppure

una riforma economico-sociale può integralmente estromettere le

regioni dalle materie di loro competenza (sent. n. 219 del 1984) e

che le eventuali disposizioni di dettaglio che accompagnino le

predette norme fondamentali sono tali da vincolare l'esercizio delle

competenze regionali soltanto ove siano legate con i principi della

riforma da un rapporto di coessenzialità e di necessaria

integrazione (v. sent. n. 99 del 1987).

Dall'esame delle molteplici norme contenute nell'impugnato art. 3

qualificabili senza alcun dubbio, come riconosce la stessa Avvocatura

dello Stato, quali norme di dettaglio, risulta che alcune

disposizioni sono organicamente legate ai principi affermati al fine

di definirne più precisamente il senso (ad esempio, la prescrizione

che il rapporto di lavoro del direttore generale, di quello

amministrativo e di quello sanitario sia a tempo pieno concorre a

determinare la natura dei rispettivi uffici), altre, invece,

stabiliscono requisiti minimi, rispondenti a un interesse nazionale,

che le regioni debbono rispettare (ad esempio, le norme sulla

ineleggibilità e sull'incompatibilità dei direttori generali), pur

rimanendo libere, in certi casi, di fissarne di ulteriori e diversi

(ad esempio, le ipotesi di sostituzione o di risoluzione del

contratto dei suddetti direttori). Vi sono, tuttavia, alcune

disposizioni di dettaglio che non rivestono né l'uno, né l'altro

dei menzionati caratteri, ma sono poste dal legislatore statale al

fine di soddisfare l'esigenza di una più sollecita operatività

delle nuove regole organizzative. Queste sono, più precisamente, le

norme sull'indicazione di chi deve sostituire il direttore generale

in caso di assenza o di impedimento e le norme che fissano il limite

massimo possibile per l'assenza o l'impedimento ovvero il termine per

la cessazione dall'incarico del direttore sanitario e di quello

amministrativo. Tali norme, a causa della ratio che le ispira, hanno

un carattere dispositivo verso le regioni, nel senso che queste

ultime nell'esercizio delle loro competenze possono derogare ad esse,

fermo restando il vincolo della congruità delle disposizioni

regionali rispetto al principio sotteso alle disposizioni di

dettaglio adottate in via dispositiva dallo Stato (v. sentt. nn. 192

del 1987 e 153 del 1985).

10. - Non fondata è la questione sollevata dalle regioni a

statuto ordinario ricorrenti nei confronti dell'art. 3, sesto comma,

del decreto legislativo n. 502 del 1992 per violazione degli artt. 76

e 77, primo comma, della Costituzione, in relazione all'art. 1, primo

comma, lettera d), della legge di delega n. 421 del 1992.

L'assunto delle ricorrenti, secondo il quale la disposizione

impugnata, nell'accentrare tutti i poteri ivi menzionati nel

direttore generale, contrasterebbe con la legge di delega, che

all'art. 1, lettera d), fa riferimento a una pluralità di organi di

gestione delle unità sanitarie locali, con conseguente distribuzione

fra questi stessi di quei poteri, è basato sull'elemento letterale

che la norma di delega parla di "organi di gestione", al plurale. Ma,

come ha osservato l'Avvocatura dello Stato, tale espressione

grammaticale è legata alla circostanza che il disegno di legge

presentato dal Governo in Parlamento per l'approvazione delle norme

di delega prevedeva originariamente, oltre al direttore generale, il

consiglio di amministrazione dell'unità sanitaria locale. Ma, una

volta che quest'ultimo organo è stato eliminato dal testo definitivo

della legge a seguito del dibattito parlamentare sulla stessa, il

fatto che sia erroneamente rimasta la predetta locuzione al plurale

non può essere interpretato come indicativo dell'esigenza di

prevedere, in sede di esercizio del potere delegato, una pluralità

di organi di gestione.

11. - Non fondata è la questione sollevata da tutte le

ricorrenti, in riferimento agli artt. 76, 117 e 118 della

Costituzione e degli artt. 2 e 3 dello Statuto della Valle d'Aosta,

nei confronti dell'art. 4, primo comma, del decreto legislativo n.

502 del 1992, nella parte in cui limita a un potere di proposta,

peraltro eventuale, la partecipazione delle regioni al procedimento

relativo alla individuazione degli ospedali di rilievo nazionale e di

quelli di alta specializzazione da costituire in aziende ospedaliere

con decreto del Ministro della sanità.

La scelta del legislatore statale di separare dalle unità

sanitarie locali gli ospedali di rilievo nazionale e quelli di alta

specializzazione, nonché i policlinici universitari - conseguita a

una valutazione negativa dei rapporti intercorsi tra le predette

istituzioni nella precedente esperienza - non interferisce

illegittimamente sui poteri di organizzazione dell'assistenza

sanitaria riservati alle regioni (v. anche art. 1, primo comma,

lettera c, della legge delega n. 421 del 1992), poiché, come ha

correttamente rilevato l'Avvocatura dello Stato, il Ministro della

sanità, oltre ad essere condizionato dalla proposta regionale,

quando questa sia stata presentata, interviene in un campo connotato

dall'interesse nazionale ed esercita il proprio potere unicamente

sulla base della verifica della sussistenza dei requisiti indicati

nello stesso art. 4.

12. - Fondata è, invece, la questione sollevata dalle regioni a

statuto ordinario ricorrenti, in riferimento agli artt. 76 e 77,

primo comma, della Costituzione, nei confronti dell'art. 4, terzo

comma, del decreto legislativo n. 502 del 1992, nella parte in cui

prevede la costituzione in aziende di ospedali diversi da quelli

determinati nella legge di delega n. 421 del 1992.

Nel delegare al Governo la definizione dei criteri per la

individuazione degli ospedali da scorporare dalle unità sanitarie

locali e da costituire in aziende, l'art. 1, primo comma, lettera n),

della legge n. 421 del 1992, delimita tale possibilità agli

"ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione, compresi i

policlinici universitari", e agli "ospedali che in ogni regione

saranno destinati a centro di riferimento della rete dei servizi di

emergenza". In difformità da ciò, il legislatore delegato ha

previsto ulteriori ipotesi, là dove (art. 4, terzo comma) ha

inserito nella stessa categoria sia i presidi ospedalieri in cui

insiste la prevalenza del percorso formativo del triennio clinico

della facoltà di medicina e chirurgia, sia, sempreché sia richiesto

dall'università interessata, i presidi ospedalieri che operano in

strutture di pertinenza dell'università stessa. Tale difformità non

è soltanto formale, ma incide altresì sulla ratio che ha ispirato

la legge delega, a cui deve essere commisurato il giudizio sul

rispetto da parte del legislatore delegato dei limiti ad esso posti

(v., da ultimo, sentt. nn. 141 e 41 del 1993). Infatti, la legge

delega ha inteso creare un sistema chiuso per gli ospedali di rilievo

nazionale, nel senso che di questi ultimi ha individuato precisamente

la tipologia prevedendo per essi il conferimento della personalità

giuridica (con conseguente autonomia di bilancio, finanziaria,

gestionale e tecnica), mentre per tutti gli altri presidi ha

prescritto semplicemente che siano informati al principio

dell'autonomia economico-finanziaria, oltreché a ulteriori criteri

di buon andamento gestionale e di efficienza finanziaria.

13. - In conseguenza delle pronunzie rese nei punti nn. 9, 11 e

12, restano assorbiti gli ulteriori profili di legittimità

costituzionale sollevati dalle ricorrenti nei confronti dell'art. 4,

primo, terzo e sesto comma, del decreto legislativo n. 502 del 1992,

nonché nei confronti dell'art. 4, decimo comma, limitatamente

all'espresso richiamo alla disciplina disposta dall'art. 3 del

medesimo decreto legislativo.

14. - Non fondata è la questione di legittimità costituzionale

che tutte le ricorrenti rivolgono all'art. 4, decimo comma, nella

parte in cui regola l'esercizio della libera professione intramuraria

da parte dei medici e l'individuazione dei posti letto da destinare

alle camere a pagamento.

Le disposizioni impugnate stabiliscono che all'interno dei presidi

ospedalieri e delle aziende siano riservati spazi adeguati per

l'esercizio della libera professione inframuraria e una quota non

inferiore al 6 per cento e non superiore al 12 per cento dei posti

letto per l'istituzione di camere a pagamento. Lo stesso comma, alle

disposizioni immediatamente seguenti, si preoccupa di prevedere

soluzioni alternative in caso di assoluta impossibilità nel

reperimento di spazi interni per l'esercizio della predetta

professione e di precisare che le camere a pagamento possono

riferirsi sia a ricoveri disposti nell'ambito dell'assistenza

pubblica, sia a ricoveri richiesti in regime di libera professione.

Contrariamente a quanto suppongono le ricorrenti, tali

disposizioni non interferiscono illegittimamente sulle loro

competenze in materia di assistenza sanitaria, poiché non sono norme

di dettaglio. Queste ultime, infatti, possono così qualificarsi in

quanto richiedono soltanto un'attività di materiale esecuzione (v.

sent. n. 177 del 1988) o in quanto precludono qualsiasi spazio per

l'intervento della legge regionale (v. sent. n. 70 del 1981). Ciò

non avviene nel caso di specie, nel quale alle regioni è lasciata,

nell'ambito della loro potestà di organizzazione del servizio, tanto

l'individuazione e la determinazione degli "spazi adeguati", quanto

la fissazione, entro il limite minimo e massimo definito dallo Stato,

della precisa percentuale dei posti letto da destinare alle camere a

pagamento. Né è inutile sottolineare, al fine di corroborare

l'esclusione della loro qualificazione come norme di dettaglio, che

le disposizioni impugnate disciplinano un punto rilevante nel nuovo

sistema dell'assistenza, poiché esse sono mosse dall'esigenza di

garantire concretamente che i medici possano svolgere attività

libero-professionale all'interno dell'ospedale, sia al fine di

controbilanciare le nuove regole in materia di incompatibilità nel

settore medico (art. 4, settimo comma, della legge n. 412 del 1992),

sia al fine di permettere che le aziende ospedaliere, dotate di piena

autonomia finanziaria, possano effettivamente beneficiare di nuove

entrate (v. art. 4, settimo comma, lettera e, del decreto legislativo

n. 502 del 1992).

15. - Non fondate sono le questioni di legittimità costituzionale

sollevate dalle regioni a statuto ordinario ricorrenti nei confronti

dell'art. 6, primo e terzo comma, del decreto legislativo impugnato

per violazione degli artt. 117 e 118 della Costituzione, nonché

degli artt. 76 e 77, primo comma, della Costituzione, in relazione

all'art. 1, lettera o), della legge di delega n. 421 del 1992.

La prima censura deriva da una cattiva lettura dell'art. 6, primo

comma, il quale, nel disporre che "le università contribuiscono, per

quanto di competenza, alla elaborazione dei piani sanitari

regionali", non stabilisce alcuna confusa concorrenza tra università

e regioni nella predisposizione dei piani, ma, come risulta

chiaramente dalla stessa lettera della disposizione "per quanto di

competenza"), prevede una partecipazione dell'università alla

programmazione regionale - nelle forme della leale cooperazione e,

quindi, nel rispetto delle rispettive competenze - al fine di

prevenire conflitti e di fissare forme positive di collaborazione fra

l'una e l'altra istituzione.

Anche l'art. 6, terzo comma, non sottrae affatto alle regioni le

competenze loro spettanti in materia di formazione professionale del

personale infermieristico, né, tantomeno, si pone in contrasto con

l'art. 1, lettera o), della legge delega n. 421 del 1992, il quale si

limita a stabilire che il rapporto tra servizio sanitario nazionale e

università per la formazione in ambito ospedaliero del personale

sanitario e per le specializzazioni post-laurea deve essere

disciplinato secondo le nuove modalità, da determinare nel rispetto

delle attribuzioni proprie dell'università e in armonia con la

programmazione nazionale.

La disposizione impugnata, nello stabilire che la formazione del

personale sanitario infermieristico, tecnico e della riabilitazione

avviene in sede ospedaliera e nel prevedere, nel contempo, che il

relativo ordinamento didattico è definito con decreto del Ministro

della università di concerto con quello della sanità (v. art. 9

della legge n. 341 del 1990) e che i diplomi sono firmati dal

responsabile della scuola e dal rettore delle università, persegue

una duplice finalità: innanzitutto, mira ad integrare le attività

formative di iniziativa universitaria con quelle organizzate dalle

regioni attraverso le strutture pubbliche operanti nell'ambito delle

loro competenze; in secondo luogo, attraverso il coinvolgimento delle

unità sanitarie locali, tende ad attribuire, in via esclusiva, al

personale dipendente dalle strutture presso le quali si svolge

l'attività didattica, la titolarità dei corsi d'insegnamento

finalizzati alla formazione del personale infermieristico, tecnico e

della riabilitazione.

A parte talune oscurità lessicali, è comunque certo che anche in

tal caso si tratta di una ipotesi di collaborazione, formalizzata in

appositi protocolli d'intesa, che avviene nel rispetto delle

reciproche competenze delle due istituzioni coinvolte. E se, dunque,

appare con ciò coerente che i corsi siano affidati al personale del

ruolo sanitaio dipendente dalle strutture ospedaliere interessate,

allo stesso modo lo è la previsione che l'ordinamento didattico (nel

quale sono inseriti i corsi), che è di livello universitario, al

pari dei (nuovi) diplomi di formazione professionale e le modalità

di rilascio di questi ultimi (v. sent. n. 245 del 1990), siano

attribuiti alla competenza di autorità statali. Pertanto, deve

escludersi che la disposizione esaminata interferisca

illegittimamente sulle competenze regionali in tema di programmazione

nel settore dell'assistenza sanitaria, ivi compresi i corsi di

formazione professionale, poiché l'affidamento di alcuni aspetti

alla disciplina statale tocca segmenti riconducibili alle

attribuzioni universitarie.

16. - Non fondata è, altresì, la questione di legittimità

costituzionale sollevata dalle regioni a statuto ordinario

ricorrenti, in riferimento agli artt. 76 e 77, primo comma, della

Costituzione e alla norma interposta contenuta nell'art. 1, primo

comma, lettera u), della legge delega n. 421 del 1992, nei confronti

dell'art. 6, quarto comma, del decreto legislativo n. 502 del 1992.

Nello stabilire che, nel caso in cui entro 120 giorni dalla

costituzione delle unità sanitarie locali e delle aziende

ospedaliere, non siano stati stipulati i protocolli d'intesa previsti

nel comma precedente al fine di disciplinare di comune accordo

l'apporto delle facoltà di medicina alle attività assistenziali del

servizio sanitario, i ministri della sanità e dell'università, previa diffida, stipulano i suddetti accordi, dettando nello stesso

tempo gli indirizzi per la corretta applicazione degli stessi, la

disposizione impugnata non contravviene ai requisiti richiesti per il

corretto esercizio dei poteri sostitutivi e della funzione

governativa di indirizzo e coordinamento.

Nel caso, infatti, sono disciplinate competenze estranee a queste

ultime funzioni, poiché, diversamente da quanto stabilito nella

disposizione invocata come norma interposta, non si ha a che fare con

materie attribuite alle competenze regionali, ma si versa in

un'ipotesi di intreccio di distinte competenze che esige forme di

collaborazione fra regioni e Stato attuabili per via d'intesa.

Sicché, quando quest'ultima non dovesse realizzarsi entro un termine

congruo (120 giorni), l'intervento successivo dei predetti ministri,

assistito dalle dovute cautele (diffida), risponde a un'esigenza di

prevenzione di eventuali paralisi nell'esercizio di funzioni

pubbliche, che questa Corte, quando nell'intreccio di competenze

prevalgono interessi unitari, ha più volte ritenuto meritevole di

tutela da parte del legislatore statale (v. sentt. nn. 351 del 1991 e

1031 del 1988). E la potestà d'indirizzo, connessa a tale intervento

interministeriale, è strumentale alla predisposizione degli accordi,

nel senso che è un corollario di questi ultimi che gli autori degli

stessi potrebbero porre in essere anche in mancanza di apposita

previsione normativa, trattandosi di direttive e indicazioni

delucidative degli accordi medesimi vòlte ad agevolarne

l'applicazione.

17. - Non fondata è la questione di legittimità costituzionale

che tutte le ricorrenti hanno sollevato nei confronti dell'art. 7,

primo comma, del decreto legislativo n. 502 del 1992, per violazione

degli artt. 76 e 77, primo comma, della Costituzione, in relazione

all'art. 1, lettera s), della legge delega n. 421 del 1992.

Secondo le ricorrenti, l'incostituzionalità della disposizione

impugnata deriverebbe dall'aver essa istituito "un apposito organismo

per la prevenzione, unico per tutto il territorio regionale", vòlto

ad assicurare la gestione dei presidi multizonali di prevenzione, del

quale la legge di delega non fa menzione. In realtà, in tema di

rapporto fra legge delegante e decreto delegato questa Corte ha

affermato che al silenzio del legislatore delegante non può

automaticamente attribuirsi il significato di una volontà contraria,

ma, al fine di interpretarne con esattezza il senso, occorre

individuare la ratio che ha ispirato la corrispondente norma di

delega (v. sentt. nn. 141 e 41 del 1993; v. anche sent. n. 261 del

1962), tanto più che rientra nella fisiologia delle relazioni tra

"principi e criteri direttivi" e norma delegata la circostanza che i

primi non prevedano la concreta disciplina della materia, per via del

naturale rapporto di riempimento che lega i due distinti livelli

normativi (v. sent. n. 4 del 1992).

Nella sua insindacabile discrezionalità politica il legislatore

delegante, muovendo evidentemente da una valutazione non positiva del

funzionamento del precedente modello organizzativo delle attività di

prevenzione, ha affidato al legislatore delegato (art. 1, lettera s)

la definizione dei principi e dei criteri "per la riorganizzazione,

da parte delle regioni e province autonome, su base dipartimentale,

dei presidi multizonali di prevenzione, di cui all'articolo 22 della

legge 23 dicembre 1978, n. 833, cui competono le funzioni di

coordinamento tecnico dei servizi delle unità sanitarie locali,

nonché di consulenza e di supporto in materia di prevenzione a

comuni, province o altre amministrazioni pubbliche ed al ministero

dell'ambiente".

Tenuto conto che il precedente modello del sistema di prevenzione

si basava su un'organizzazione articolata su due piani - uno,

consistente nelle attività di analisi, specialistiche e simili,

svolgentisi al livello dei presidi multizonali di prevenzione, con

operatività estesa al territorio di più unità sanitarie locali, ma

gestiti dalla unità sanitaria nel cui territorio aveva sede il

presidio multizonale; l'altro, consistente in attività di controllo

e di vigilanza, svolgentisi al livello di ciascuna unità sanitaria

locale -, il legislatore delegato ha interpretato la legge di delega

nel senso di essere autorizzato a predisporre un modello

organizzativo basato sulla massima semplificazione e integrazione.

Più in particolare, esso ha provveduto alla: a) creazione di un

unico organismo regionale, organizzato come unità sanitaria locale,

avente lo specifico compito di gestire i presidi multizonali di

prevenzione; b) riorganizzazione degli attuali presidi multizonali e

degli attuali servizi di prevenzione delle unità sanitarie locali

secondo determinati principi e criteri; c) attribuzione ai presidi

multizonali delle funzioni di coordinamento tecnico dei servizi delle

unità sanitarie locali.

Benché la legge delega non faccia menzione dell'organismo

regionale "unico", la ratio stessa autorizza l'interpretazione che il

legislatore delegato, nell'esercizio della sua discrezionalità

politica all'interno dei principi e criteri direttivi contenuti nella

delega, ha provveduto a dare. La creazione di un organismo unico al

livello regionale per la gestione dei presidi multizonali di

prevenzione, infatti, sostituisce con un modello accentrato

nell'ambito del territorio di ciascuna regione un sistema decentrato,

che il legislatore delegante, come si è accennato, intendeva

modificare radicalmente. In ciò non può non vedersi una sufficiente

e ragionevole corrispondenza della disciplina posta in essere dal

legislatore delegato rispetto alla volontà espressa dal delegante.

18. - Per ragioni in parte analoghe a quelle appena enunciate

vanno rigettate le questioni che le regioni a statuto ordinario

ricorrenti hanno sollevato nei confronti dell'art. 7, quarto comma,

del decreto legislativo n. 502 del 1992.

La disposizione impugnata affida all'esercizio congiunto del

Ministro della sanità e di quello dell'ambiente "le attività di

indirizzo e coordinamento necessarie per assicurare la uniforme

attuazione delle normative comunitarie e degli organismi

internazionali", avvalendosi, per gli aspetti di rispettiva

competenza, dell'Istituto superiore di sanità, dell'Istituto

superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro, degli

istituti di ricerca del Cnr e dell'Enea, degli istituti

zooprofilattici sperimentali. Come si è detto nel numero precedente

di questa sentenza, il rilievo che la legge di delega non preveda

espressamente tali specifiche funzioni non comporta per ciò stesso

l'illegittimità costituzionale della disposizione impugnata. Se,

infatti, si tiene conto dell'ampia delega di riorganizzazione del

settore dei presidi multizonali di prevenzione affidata al Governo e

se si considera che la disposizione esaminata risponde largamente ai

principi relativi alla ripartizione delle competenze fra Stato e

regioni sussistente in materia, lo svolgimento del potere delegato da

parte del Governo non può certo esser ritenuto un esercizio

arbitrario dell'ampio potere d'interpretazione che il legislatore

delegato ha verso la norma di delega.

Né può condividersi l'ulteriore censura delle ricorrenti,

secondo la quale la disposizione impugnata disciplinerebbe una

funzione di indirizzo e coordinamento in difformità con il principio

che ne esige l'esercizio sulla base di una specifica e puntuale

previsione legislativa. Infatti, l'espresso obbligo dei predetti

ministri di avvalersi di organi od enti dotati di competenze

spiccatamente tecniche lascia chiaramente trasparire che la

disposizione impugnata intende prevedere una forma di coordinamento

tecnico, vale a dire una funzione che, come questa Corte ha

costantemente affermato (v., per tutte, sent. n. 49 del 1991), si

distingue da quella concernente l'indirizzo e coordinamento politico-amministrativo e che, pertanto, può essere esercitata senza bisogno

di attenersi alle rigorose regole della legalità sostanziale.

19. - Per motivi del tutto simili a quelli espressi nel precedente

punto n. 16, va rigettata la questione, analoga a quella allora

esaminata, sollevata dalle regioni a statuto ordinario ricorrenti nei

confronti dell'art. 8, quinto e sesto comma, del decreto legislativo

impugnato. Anche in tal caso, infatti, l'intervento del Ministro

della sanità vòlto a disciplinare direttamente la materia è

previsto ove lo stesso Ministro, nello stabilire i criteri generali

per la fissazione delle tariffe delle prestazioni in forma diretta

indicate nel precedente terzo comma, non raggiunga la prescritta

intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le

regioni e le province autonome.

20. - Manifestamente infondata è la questione sollevata nei

confronti dell'art. 8 dalla Regione Valle d'Aosta, sulla base della

premessa che la legge di delega non menzionerebbe fra i propri

oggetti la disciplina dei rapporti concernenti l'erogazione delle

prestazioni assistenziali in regime di convenzione. In realtà, la

legge n. 421 del 1992, all'art. 1, primo comma, lettera l, affida al

legislatore delegato il compito di "introdurre norme vòlte,

nell'arco di un triennio, alla revisione e al superamento

dell'attuale regime delle convenzioni", sulla base dei principi e

criteri ivi stabiliti.

21. - Fondata è, invece, la questione che le regioni a statuto

ordinario ricorrenti hanno sollevato, in riferimento agli artt. 117 e

118 della Costituzione (assistenza sanitaria e ospedaliera), nei

confronti dell'art. 8, quarto comma, del decreto legislativo n. 502

del 1992. L'articolo impugnato, ferma la competenza delle regioni in

materia di autorizzazione e vigilanza sulle istituzioni sanitarie di

carattere privato, prevede un atto di indirizzo e coordinamento

disciplinante vari oggetti, quali: la definizione di requisiti

strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti per

l'esercizio delle attività sanitarie; la periodicità dei controlli

sulla permanenza dei requisiti medesimi; la fissazione di termini per

l'adeguamento delle strutture e dei presidi già autorizzati; i

criteri per l'aggiornamento dei suddetti requisiti minimi e quelli

per la classificazione dei presidi e delle strutture in relazione

alla tipologia delle prestazioni erogabili, nonché i criteri per le

attività obbligatorie in materia di controllo della qualità delle

prestazioni.

Considerato che gli oggetti indicati insistono sicuramente in

materia di competenza regionale, vale a dire nella organizzazione dei

servizi destinati alla tutela della salute (v. art. 2 del decreto

legislativo stesso), non può non condividersi la prospettazione

delle ricorrenti relativamente alla violazione del principio di

legalità sostanziale, che, secondo la costante giurisprudenza di

questa Corte (v., per tutte, sent. n. 359 del 1991), deve presiedere

all'esercizio della funzione governativa di indirizzo e

coordinamento. La disposizione impugnata, infatti, si limita a

definire gli oggetti che dovranno essere disciplinati dal predetto

atto, ma non determina affatto i principi o gli orientamenti di

massima destinati a delimitare la discrezionalità del Governo

nell'esercizio della funzione di indirizzo e coordinamento.

22. - Non fondata è la questione di legittimità costituzionale

sollevata da tutte le ricorrenti, in riferimento alla legge di delega

(Regione Valle d'Aosta) e agli artt. 117 e 118 della Costituzione (le

altre regioni) nei confronti dell'art. 9 del decreto legislativo n.

502 del 1992.

L'articolo impugnato facoltizza le regioni a prevedere, in via

graduale e sperimentale, forme di assistenza differenziate per

particolari tipologie di prestazioni, a partire dal 1° gennaio 1995 e

per un triennio sperimentale. Al secondo comma, lo stesso articolo

stabilisce che, per ciascun triennio, il Ministro della sanità, di

concerto con quelli del tesoro e delle finanze e d'intesa con la

Conferenza permanente per i rapporti fra Stato e regioni, determina

le quote di risorse destinabili per la gestione delle predette forme

di assistenza differenziata. Il complesso delle disposizioni riferite

non merita le censure mosse dalle ricorrenti, poiché, in ragione del

carattere fortemente innovativo del sistema permesso e dei rischi

sociali connessi all'attuazione dell'una o dell'altra forma di

assistenza differenziata, l'articolo impugnato prevede un periodo di

sperimentazione, sottoposto a particolari verifiche da parte della

Conferenza Stato-regioni e a inevitabili continui aggiustamenti, che

non possono essere considerati contrastanti con la legge di delega

solo perché da questa non previsti. La necessaria elasticità

richiesta dal sistema introdotto e la sua provvisorietà in attesa di

indicazioni empiriche per la definizione di un assetto a regime

esigono un meccanismo flessibile di finanziamento, in grado di far

fronte a spese non prevedibili in sede di programmazione finanziaria

di lungo periodo, meccanismo dal quale, peraltro, le regioni non sono

affatto escluse.

23. - Non fondate sono le questioni di legittimità costituzionale

sollevate da tutte le ricorrenti, per violazione delle direttive

contenute nella legge di delega e per la lesione delle proprie

competenze amministrative, nei confronti dell'art. 10, terzo comma,

del decreto legislativo n. 502 del 1992.

Nel prevedere un decreto del Ministro della sanità, emanato

d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra Stato e

regioni, al fine di stabilire i contenuti e le modalità di

utilizzazione degli indicatori di efficienza e di qualità, la

disposizione impugnata non istituisce un'anomala forma di controllo

né prevede un atto di indirizzo e coordinamento o disciplina un

oggetto non compreso nella legge di delega, trattandosi di un potere

diretto a regolare strumenti conoscitivi utili per migliorare la

qualità dell'assistenza e, come tale, insuscettibile di ledere

competenze regionali (v. sentt. nn. 188 del 1992 e 201 del 1987).

24. - Parimenti infondata è la censura che la Regione Valle

d'Aosta ha sollevato nei confronti dell'art. 10, quarto comma, per

violazione delle direttive contenute nella legge di delega (art. 1,

lettera u) e dei requisiti formali richiesti per l'esercizio dei

poteri sostitutivi.

Dopo aver stabilito che il Ministro della sanità debba accertare

lo stato di attuazione presso le regioni del sistema di controllo

delle prescrizioni mediche mediante lettura ottica, nonché delle

commissioni professionali di verifica, e debba acquisire il parere

della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le regioni

in ordine all'eventuale attivazione dei poteri sostitutivi,

l'articolo impugnato dispone che "ove tale parere non sia espresso

entro trenta giorni il Ministro provvede direttamente". È evidente

che la disposizione contestata configura un meccanismo simile a

quello esaminato nel precedente punto n. 16 di questa sentenza, nel

quale la prevalenza di interessi unitari nell'intreccio di

competenze, che ha indotto il legislatore a prevedere forme di

collaborazione tra regioni e Stato, giustifica, in caso di mancato

accordo tra le parti entro un congruo termine, l'iniziativa

risolutiva del ministro.

25. - Non fondata è anche la questione di legittimità

costituzionale che le ricorrenti regioni a statuto ordinario hanno

sollevato, per violazione degli artt. 76 e 77, primo comma, della

Costituzione, nei confronti dell'art. 14, primo e secondo comma, del

decreto legislativo n. 502 del 1992, nella parte in cui prevederebbe

un decreto ministeriale di indirizzo e coordinamento non contemplato

dalla legge di delega.

In realtà, la disposizione impugnata non prevede affatto un atto

di indirizzo e coordinamento, ma una competenza ministeriale vòlta a

definire un sistema di indicatori di qualità dei servizi e delle

prestazioni sanitarie in riferimento ai seguenti ambiti: a)

personalizzazione e umanizzazione dell'assistenza; b) diritto

all'informazione; c) prestazioni alberghiere; d) attività di

prevenzione delle malattie. In considerazione del rilievo che gli

indicatori fissati concernono attività assistenziali essenzialmente

di pertinenza delle regioni, è previsto che queste ultime siano

sentite, per il tramite della Conferenza Stato-regioni, nella fase di

adozione del decreto. Il fatto che siano sentiti vari altri soggetti

(università, Consiglio nazionale delle ricerche, organizzazioni

rappresentative degli utenti e del volontariato nonché operatori del

servizio sanitario nazionale) e sia prevista l'utilizzazione di tali

indicatori "anche sotto il profilo sociologico" rende evidente che

l'atto in esame non può essere ricompreso fra gli atti di indirizzo

e coordinamento.

26. - Parzialmente fondata è la questione di legittimità

costituzionale sollevata, in riferimento agli artt. 119 (autonomia

finanziaria), 116, 117 e 118 (assistenza sanitaria e ospedaliera)

della Costituzione, da parte delle regioni a statuto ordinario

ricorrenti nei confronti dell'art. 13, primo comma, del decreto

legislativo n. 502 del 1992.

Tale articolo, al primo comma, dispone che "le regioni fanno

fronte con risorse proprie agli effetti finanziari conseguenti

all'erogazione di livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli

uniformi di cui all'art. 1, all'adozione di modelli organizzativi

diversi da quelli assunti come base per la determinazione del

parametro capitario di finanziamento di cui al medesimo art. 1,

nonché agli eventuali disavanzi di gestione delle unità sanitarie

locali e delle aziende ospedaliere con conseguente esonero di

interventi finanziari da parte dello Stato".

Il complesso delle disposizioni ora ricordato, muovendo dal

presupposto della necessaria corrispondenza e coerenza effettiva tra

quote capitarie e livelli uniformi di prestazioni sanitarie, è

ispirato a un duplice principio: da un lato, incentivare l'erogazione

di servizi di assistenza sanitaria e la creazione di modelli

organizzativi negli enti che gestiscono la sanità il più possibile

rispondenti a parametri di efficienza ottimale e di uniformità

territoriale; e dall'altro, affermare che qualsiasi disfunzione o

qualsiasi aggravio di costi del servizio sanitario nazionale sia

posto a carico delle regioni sulle quali ricade l'onere della

disciplina, del controllo e della vigilanza sugli enti erogatori

dell'assistenza sanitaria, limitando il contributo dello Stato alla

somma iscritta annualmente in bilancio come integrazione del fondo

sanitario nazionale rispetto ai contributi riscossi dalle singole

regioni. Questi principi - e, in particolare, quello concernente il

parallelismo fra responsabilità di disciplina e di controllo e

responsabilità finanziaria - non sono, certo, contrari a

Costituzione, ma, se mai, interpretano lo spirito del requisito di

efficienza, e quindi quello dell'equilibrio finanziario, valevole, a

norma dell'art. 97 della Costituzione, anche per il sistema pubblico

di assistenza sanitaria nel suo complesso. Consequenzialmente, non

può ritenersi lesiva dell'autonomia finanziaria regionale o delle

competenze in materia di sanità affidate alle regioni la previsione

che queste debbano far fronte sia ai costi derivanti dall'erogazione

di livelli di assistenza superiori a quelli uniformi sul piano

nazionale, sia a quelli dipendenti dall'adozione di modelli

organizzativi diversi da quelli assunti per la determinazione del

parametro capitario di finanziamento in sede nazionale.

Ciò che, invece, si pone parzialmente in contrasto con

l'autonomia finanziaria costituzionalmente garantita alle regioni è

la disposizione finale del primo comma dell'art. 13, per la quale

qualsiasi altro eventuale disavanzo di gestione delle unità

sanitarie locali e delle aziende ospedaliere è posto in ogni caso a

carico delle finanze regionali con immediato e totale esonero di

interventi finanziari da parte dello Stato.

È, infatti, ben vero che ai deficit delle unità sanitarie locali

e delle aziende ospedaliere le regioni possono far fronte, oltreché

attraverso una ristrutturazione delle forme e del livello

quantitativo e qualitativo dei servizi erogati, mediante il ricorso

ai nuovi poteri d'imposizione tributaria previsti dall'art. 13,

secondo comma, del decreto legislativo impugnato ("tasse sanitarie" e

variazioni in aumento dei contributi o dei tributi regionali). Ma -

pur a non considerare il problema dell'adeguatezza delle nuove

risorse reperibili dalle regioni rispetto all'entità dei disavanzi

delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere - in

mancanza di una disciplina transitoria diretta a permettere un

graduale adeguamento della finanza regionale al nuovo sistema

introdotto dalla disposizione esaminata, basato sullo spostamento al

livello regionale dell'onere di riequilibrio finanziario del servizio

sanitario nazionale, è obiettivo il rischio che l'utilizzazione dei

ricordati strumenti tributari sia in gran parte assorbita,

soprattutto in una prima fase, dalla copertura dello scarto,

presumibilmente elevato, fra i costi delle prestazioni assistenziali

ipotizzati, secondo un parametro ottimale, dallo Stato e la

situazione di partenza effettivamente esistente nelle unità

sanitarie locali. Di modo che, in considerazione della esigenza

costituzionale di preservare, insieme all'equilibrio del bilancio

statale (art. 81 Cost.), anche l'equilibrio finanziario dei bilanci

regionali (art. 119 Cost.) e un accettabile livello qualitativo e

quantitativo di prestazioni dirette a soddisfare interessi del

singolo cittadino e della collettività costituzionalmente rilevanti

(art. 32 Cost.), risulta irragionevole la previsione di un esonero

totale e immediato dello Stato dal ripiano degli eventuali disavanzi

di gestione delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere

senza che sia predisposta nel contempo una disciplina che miri a

rendere graduale - e quindi controllabile, sotto il profilo delle

finanze regionali, e adeguato, sotto il profilo delle prestazioni, -

il passaggio verso il nuovo sistema e il funzionamento a regime dello

stesso.

27. - Manifestamente infondata è, invece, la questione di

legittimità costituzionale sollevata, in riferimento agli stessi

parametri indicati nel punto immediatamente precedente, dalle regioni

a statuto ordinario ricorrenti, nei confronti dell'art. 12, secondo

comma, numero 2, del decreto legislativo n. 502 del 1992.

Nel prevedere che l'1% del fondo sanitario nazionale complessivo

possa essere utilizzato per il finanziamento di iniziative centrali,

previste da leggi nazionali riguardanti programmi speciali di

interesse o rilievo interregionale o nazionale, attinenti a

sperimentazioni concernenti gli aspetti gestionali, la valutazione

dei servizi, le tematiche della comunicazione e dei rapporti con i

cittadini, le tecnologie e le biotecnologie sanitarie, la

disposizione in esame disciplina un aspetto strettamente attinente

alla ricerca - un'attività non sottratta alla competenza statale -

della quale costituisce la necessaria fase di verifica e di controllo

della bontà dei risultati raggiunti in sede teorica. È, dunque,

evidente che nessuna competenza regionale ne risulta lesa e che non

è ragionevolmente ipotizzabile che attraverso le attività regolate

nella disposizione impugnata si possa aprire una breccia per

interventi ministeriali in campi, come la gestione e l'erogazione dei

servizi sanitari, riservati alle competenze regionali.