Art. 384 — Allegato B Modello della domanda di assegnazione di ASTC

^[1]OGGETTO: Domanda di assegnazione di alloggio di servizio in temporanea concessione. AL (a) (b) Il sottoscritto (c).................................. in servizio presso (d)............................................................. chiede l'assegnazione dell'alloggio (e).................................. ................................................................. Dichiara altresi' di aver preso visione del "Regolamento sugli alloggi di servizio in temporanea concessione", di essere a conoscenza delle norme in esso contenute e particolarmente di quelle riguardanti l'assegnazione e concessione di utenza di alloggio, la decadenza della stessa, gli obblighi connessi con la utenza. All'uopo fornisce le seguenti notizie: 1. Composizione della famiglia: Coniuge (f): (g)........................................... (h)........................................... Figli:

^[2]------------------------------------------------------------- N.O. NOME DATA DI A CARICO CONVIV. SE STUDENTE NASSCITA (SI o NO) (SI o NO) (CORSO O SCUOLA FREQUENTATA) ------------------------------------------------------------- 1 ------------------------------------------------------------- 2 ------------------------------------------------------------- 3 -------------------------------------------------------------

^[3]- altre persone conviventi (i) (1) 2. Reddito di lavoro annuo come da mod. 101(m): proprio......................................... della moglie..................................... dei figli......................................... degli altri componenti il nucleo familiare.......................... 3. Altri proventi, della famiglia, dei figli e degli altri componenti il nucleo familiare, quali proprietari, usufruttuari di beni, legatari ecc. (n). 4. Il richiedente, o altro componente del nucleo familiare, non e' proprietario -nel territorio del comune o comuni limitrofi- di alloggio privato e non e' assegnatario di altro alloggio di cooperativa o di altro ente dell'edilizia pubblica agevolata. 5. Malattia sofferta negli ultimi 6 mesi (o in corso) (p)................................................ ................................................................. 6. Trasferimenti d'autorita' effettuati negli ultimi 10 anni:................................................ ................................................................. 7. Utenza alloggi - alloggi "privilegiati" (servizio, IACP, ex INCIS) dei quali si e' fruito negli ultimi 10 anni (q)................................................ ................................................................. 8. Varie (r)....................................... ................................................................. Allegati: stato di famiglia o dichiarazione sostitutiva; dichiarazione dell'Ufficio Distrettuale delle imposte o dichiarazione sostitutiva dei certificati tributari; dimostrazione degli assegni percepiti nell'anno (mod. 101 per tutti i componenti del nucleo familiare); certificato della Conservatoria dei Registri immobiliari della sede; altri eventuali. Data....................................... Il....................................... NOTA: (a) Comando o Ente competente alla ricezione della domanda. (b) localita' sede del Comando o Ente; (c) grado o qualifica, nome e cognome, localita' e data di nascita del richiedente: (d) Ente o Comando presso il quale e' effettivo il richiedente: (e) indicare il numero della nota con cui viene messo a concorso l'alloggio; (f) nome e cognome del coniuge; (g) indicare, se convivente, separata, divorziata o deceduta; (h) data di matrimonio; (i) indicare nome e cognome, relazione di parentela, se forniti di proventi (di quale natura ed importo), se a carico; (1) per i separati legalmente a divorziati con figli a carico indicare se ricevono o sono costretti a passare gli alimenti all'altro coniuge; (m) indicare nei vari alinea l'entita' dei redditi: - per il richiedente, fotocopia del mod. 101 o fotocopia della dichiarazione annuale dei redditi; - per la moglie, i tigli e altri familiari, un documento amministrativo dell'Ente dal quale percepiscono gli, emolumenti; - indicare e documentare, con dichiarazione dell'Ufficio Distrettuale delle Imposte a con dichiarazione sostitutiva della certificazione tributaria, i relativi redditi annui percepiti o presunti in caso di diretto godimento di beni; - presentare una dichiarazione sostitutiva della certificazione tributaria dalla quale risulti la situazione patrimoniale di tutti i componenti del nucleo familiare nella sede in cui presta servizio; - indicare soltanto le malattie lunghe ed onerose sofferte negli ultimi sei mesi (o in corso) dal richiedente o dalle persone a suo carico, allegando documentazione probatoria; - indicare localita' data di assegnazione e di rilascio, specificando se demaniale o IACP/militari (ex INCIS) ecc.: (n) aggiungere ogni ulteriore notizia per meglio illustrare la situazione dell'interessato.

^[4]Parte di provvedimento in formato grafico