Sentenza n. 296/1986

ha pronunciato la seguente SENTENZA nel giudizio di legittimità costituzionale della legge approvata il

19 aprile 1985 e riapprovata il 4 luglio 1985 dal Consiglio regionale

della Valle d'Aosta, recante: "intervento della regione sulla

partecipazione degli assistiti nelle spese per le prestazioni di

diagnostica strumentale e di laboratorio", promosso con ricorso del

Presidente del Consiglio dei ministri, notificato il 24 luglio 1985,

depositato in cancelleria il 1° agosto successivo ed iscritto al n.

33 del registro ricorsi 1985;

Visto l'atto di costituzione della regione Valle d'Aosta;

Udito nell'udienza pubblica del 28 ottobre 1986 il Giudice

relatore Giuseppe Ferrari;

Uditi l'Avvocato dello Stato Giorgio Azzariti per il ricorrente, e

l'avv. Gustavo Romanelli per la Regione;

Ritenuto in fatto

1. - Con ricorso notificato il 24 luglio 1985 il Presidente del

Consiglio dei ministri ha proposto questione di legittimità

costituzionale della legge regionale della Valle d'Aosta riapprovata

il 4 luglio 1985, recante "intervento della Regione sulla

partecipazione degli assistiti nelle spese per le prestazioni di

diagnostica strumentale e di laboratorio", prospettandone il

contrasto con gli artt. 2 e 3 dello Statuto speciale in quanto, sino

al 31 dicembre 1985, dispone l'assunzione a carico della regione

della partecipazione degli assistiti dal servizio sanitario regionale

alle spese di cui sopra; partecipazione dovuta ex artt. 12, terzo e

quarto comma, l. 26 aprile 1982, n. 181, 32, quarto e settimo comma,

l. 27 dicembre 1983, n. 730, e 10, nono comma, d.-l. 12 settembre

1983, n. 463, convertito in legge, con modificazioni, con l. 11

novembre 1983, n. 638.

Si assume in ricorso che la legge impugnata, sollevando gli

assistiti dall'onere del c.d. ticket, esorbita dai limiti della

funzione meramente integrativa ed attuativa della legge statale,

dall'art. 3 dello Statuto assegnata alla potestà

legislativa regionale in materia sanitaria al solo fine di consentire

l'adattamento delle norme statali alle particolari

condizioni regionali; e, del pari, viola il limite generale posto

alla potestà legislativa regionale dall'art. 2 dello Statuto in

quanto, incentivando i consumi sanitari e dunque frustrando le

finalità di contenimento della spesa sanitaria assunte a

fondamento della recente legislazione dello Stato, si pone in

stridente disarmonia con "norme fondamentali delle

riforme economico-sociali della Repubblica", quali vanno appunto

considerate le sopra citate norme statali, prevedenti una personale e

diretta partecipazione finanziaria dell'assistito ad un servizio

originariamente impostato sul principio dell'assoluta gratuità.

2. - La Regione Valle d'Aosta, costituitasi in giudizio in persona

del Presidente pro-tempore della Giunta regionale, ha chiesto la

reiezione del ricorso, affermando che la legge impugnata, lungi

dall'esorbitare dai limiti di una competenza legislativa secondaria,

nell'ambito di quella anzi tipicamente rientra. La Regione - si

assume - senza in alcun modo modificare le previsioni della norma

statale, si è limitata ad adattarla alle particolari esigenze della

propria popolazione, che vive in un territorio marcatamente

montagnoso, con conseguente difficoltà di spostamento (tanto più

accentuata per coloro che non versino in buone condizioni di salute)

e che comunque manifesta una forte avversione alle spese inutili e

superflue. Inoltre - e questo sembra essere il principale argomento

addotto dalla resistente Regione - si era rilevato che gli introiti

derivanti dalla partecipazione dei cittadini nelle spese per

prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio (mediamente

ammontanti a L. 25.339.751 nel primo trimestre del 1985) non valevano

a compensare le spese per il personale e per i mezzi impegnati nella

riscossione.

In atto d'intervento si nega infine il carattere di norme

fondamentali, nel senso indicato in ricorso, a quelle disposizioni di

legge statale che hanno previsto la diretta partecipazione

finanziaria dell'assistito, affermandosi che esse semplicemente

miravano a ridurre il deficit del servizio sanitario verificatosi in

determinati anni; e concernevano dunque un aspetto suscettibile di

modificazioni in relazione al possibile miglioramento della

situazione e comunque non caratterizzante gli aspetti salienti della

riforma concretatasi nell'istituzione del servizio sanitario

nazionale.

3. - Nell'imminenza dell'udienza la regione Valle d'Aosta ha

depositato memoria ponendo in luce l'attualità dell'interesse della

Regione alla decisione della questione, riaffermando il potere della

Regione di adattare la legge statale alle particolari condizioni

regionali onde appagare le esigenze di sicurezza sociale, negando

infine che attraverso una legge finanziaria possano introdursi norme

fondamentali di riforma economico-sociale. Considerato in diritto

1. - Nell'intento di dare attuazione all'art. 32, primo comma,

Cost., secondo cui "la Repubblica tutela la salute come fondamentale

diritto dell'individuo e interesse della collettività", la legge 23

dicembre 1978, n. 833 istituiva il servizio sanitario nazionale

(S.S.N.), stabilendo espressamente: che i relativi servizi ed

attività sono "destinati alla promozione, al mantenimento ed al

recupero della salute di tutta la popolazione senza distinzione di

condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino

l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio" (art. 1,

terzo comma); che "gli obiettivi della programmazione sanitaria

nazionale" vanno determinati, "con il concorso delle regioni",

"nell'ambito della programmazione economica nazionale" (art. 3, primo

comma); che "spetta allo Stato" "la funzione di indirizzo e di

coordinamento delle attività amministrative delle regioni" "anche

con riferimento. . . ad esigenze di rigore e di efficacia della spesa

sanitaria", oltre che "agli obiettivi della programmazione economica

nazionale" (art. 5, primo comma); che "al finanziamento del servizio

sanitario" (art. 51, primo comma) è destinato "il fondo sanitario

nazionale" (F.S.N.), il cui importo viene iscritto "annualmente nel

bilancio dello Stato" (art. 53, decimo comma, lettera b).

1.1. - Senonché, perdurando l'emergenza economica ed avvertendosi

conseguentemente l'esigenza di porre un limite alla crescente

espansione della spesa pubblica, si convenne di adottare una

strategia di contenimento di questa. In tale disegno strategico di

politica economica è stata fatta rientrare anche la manovra di

contenimento della spesa sanitaria, messa a punto per la prima volta

con la legge finanziaria del 1982 (26 aprile 1982, n. 181), la quale,

infatti, ha disposto (art. 12, terzo comma) la partecipazione degli

assistiti alla spesa per le prestazioni di diagnostica strumentale e

di laboratorio, di cui ha stabilito la misura ed il limite minimo e

massimo per ogni indagine, prevedendo peraltro nel contempo (art. 12,

quinto e settimo comma) l'esenzione da tale partecipazione, oltre che

per i grandi invalidi, anche per gli assistiti con reddito personale

imponibile ai fini dell'Irpef non superiore ad una determinata cifra.

Ed al riguardo si legge, sia nella relazione illustrativa del disegno

di legge, sia nella relazione al Senato della commissione per la

programmazione economica, bilancio e partecipazioni statali: che "per

la prima volta dall'istituzione del F.S.N., non è questo ad essere

determinato in base alla previsione di spesa del settore, ma sono i

livelli di spesa ad essere determinati in base alle disponibilità

finanziarie"; che pertanto "la spesa sanitaria", non potendo "essere

rapportata al suo costo, ma alle disponibilità della finanza

pubblica", "non deve condizionare il bilancio dello Stato, ma deve

esserne condizionata"; che "questo principio, indicato ed applicato

per la prima volta, può sembrare rivoluzionaro, dato che sino ad

oggi l'assistenza sanitaria è stata considerata un doveroso servizio

pubblico generalizzato e gratuito", etc.

1.2. - Il principio della partecipazione degli assistiti alla

spesa sanitaria, introdotto con la legge finanziaria del

1982 "come estrema misura - così si esprime la ricordata relazione

illustrativa - per il conseguimento del pareggio tra

F.S.N. e spese da sostenere", è stato negli anni successivi non

semplicemente confermato, ma meglio adeguato alla

suddetta finalità. Ed invero, il decreto-legge 12 settembre 1983, n.

463, convertito nella legge 11 novembre 1983, n. 638,

oltre che stabilire (art. 10, terzo comma) una quota di

partecipazione su taluni farmaci, ha maggiorato (art. 10, nono

comma) la quota di partecipazione alla spesa sulle prestazioni di

diagnostica strumentale e di laboratorio, ed ha modificato il regime

delle esenzioni, specificando (art. 11, secondo comma) che sono

esentati, non più indiscriminatamente tutti gli invalidi, bensì

solo quelli la cui capacità lavorativa risulti ridotta di una

determinata misura e la cui menomazione sia ascrivibile a determinate

categorie. A sua volta, poi, la legge finanziaria del 1984 (27

dicembre 1983, n. 730) ha precisato che le prestazioni di diagnostica

specialistica di alto costo, da prescriversi in ogni caso dallo

specialista del S.S.N., debbono di regola essere eseguite presso le

strutture pubbliche, con espresso divieto (art. 32, settimo comma)

comunque di porre a carico del S.S.N. accertamenti che occorrano "al

cittadino per sue esigenze non di tipo diagnostico curativo".

1.3. - Giova aggiungere, ai fini di una migliore valutazione della

fattispecie nel quadro della politica economica testé prospettata,

che il nuovo principio si trova ribadito anche nelle leggi

finanziarie del 1985 (22 dicembre 1984, n. 887) e del 1986 (28

febbraio 1986, n. 41), peraltro non coinvolte nel presente giudizio.

La prima stabilisce (art. 1) la proroga delle disposizioni relative

alle prestazioni di diagnostica specialistica e la elevazione della

quota di partecipazione sui farmaci, la seconda dispone (art. 28,

primo e secondo comma) un'ulteriore maggiorazione della quota di

partecipazione alla spesa sulle prestazioni di diagnostica

strumentale e di laboratorio, nonché una correzione in senso

riduttivo della fascia esente da ogni partecipazione.

2. - A distanza di circa tre anni dalla modifica apportata al

S.S.N. mediante la conversione del principio della gratuità

nell'opposto principio della compartecipazione alle spese, la regione

Valle d'Aosta deliberava con legge di assumere a proprio carico (art.

1) "sino al 31 dicembre 1985, la partecipazione alla spesa, dovuta

dagli assistiti" "sulle prestazioni di diagnostica strumentale e di

laboratorio", anche se effettuate presso strutture e gabinetti

specialistici privati convenzionati. L'atto normativo in parola,

adottato il 19 aprile 1985, ma non vistato dalla commissione di

coordinamento, e tuttavia riapprovato dal Consiglio regionale il 4

luglio 1985, veniva impugnato dal Presidente del Consiglio dei

ministri, a mezzo dell'Avvocatura dello Stato, con ricorso notificato

il 24 dello stesso mese di luglio, cui resisteva la Regione,

costituendosi ritualmente in giudizo. E dinanzi a questa Corte, come

più ampliamente riportato in narrativa, ha sostenuto l'Avvocatura e

contestato la regione, sia negli atti scritti, sia alla pubblica

udienza, che la legge impugnata contrasterebbe con la legislazione

nazionale e che sarebbero stati perciò travalicati i limiti della

competenza legislativa regionale, quali stabiliti negli artt. 2 e 3

dello Statuto speciale per la Valle d'Aosta (legge costituzionale 26

febbraio 1948, n. 4), e precisamente nelle parti in cui l'uno (art.

2) prescrive il "rispetto" delle "norme fondamentali delle riforme

economico-sociali della Repubblica", e l'altro (art. 3) attribuisce

alla regione "la potestà di emanare norme legislative di

integrazione e di attuazione delle leggi della Repubblica" in

determinate materie (fra cui "igiene e sanità, assistenza

ospedaliera e profilattica"), ma "per adattarle alle condizioni

regionali".

3. - Nel merito, la questione è fondata.

L'istituzione del S.S.N. costituisce innegabilmente una delle

"riforme economico-sociali della Repubblica", di cui al menzionato

art. 2 dello Statuto speciale. Dalla legge istitutiva, di cui sub 1),

si lasciano dedurre i tratti maggiormente qualificanti:

"l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio", "senza

distinzione di condizioni individuali o sociali" (art. 1); la

spettanza allo Stato del potere di determinare, "nell'ambito della

programmazione economica nazionale" e "con il concorso delle regioni,

gli obiettivi della programmazione sanitaria" (art. 3), ispirandosi

peraltro "ad esigenze di rigore e di efficacia della spesa sanitaria"

(art. 5); la creazione del F.S.N., iscritto nel bilancio dello Stato

e "destinato al finanziamento del servizio", di cui "le somme

stanziate. . . vengono ripartite. . . fra tutte le regioni" (art.

51); l'adeguazione dello "importo del F.S.N. . . . alle spese

effettivamente sostenute" (art. 52), nella fase iniziale e,

viceversa, delle spese alle disponibilità finanziarie del F.S.N. e,

quindi, del bilancio statale, nella fase successiva, con conseguente

sostituzione del principio della gratuità con il principio della

partecipazione alle spese (art. 12, legge n. 181 del 1982).

Secondo l'Avvocatura dello Stato, questo principio della

partecipazione degli assistiti alle spese sarebbe riconducibile tra

le "norme fondamentali del S.S.N.", cioè di una delle più profonde

"riforme economico-sociali della Repubblica", che perciò la regione

Valle d'Aosta era tenuta a rispettare a sensi dell'art. 2 dello

Statuto e che, al contrario, avrebbe violato, restaurando nella

regione il principio della gratuità. Si può, tuttavia, prescindere

nella specie dall'approfondimento di tale motivo, stante la palese

fondatezza della censura formulata in riferimento all'art. 3 dello

Statuto speciale. La Regione nella materia di che trattasi ha

potestà legislativa di integrazione ed attuazione delle leggi

statali, ma - indipendentemente dalla questione se si configuri una

competenza concorrente -, riconvertendo il principio della

partecipazione alle spese nel suo contrario, essa non ha, né

integrato, né attuato, bensì radicalmente modificato la legge

finanziaria nella parte attinente al servizio sanitario e, quindi,

inciso nell'indirizzo di contenimento della spesa pubblica, che lo

Stato aveva ritenuto di delineare nell'ambito della programmazione

economica nazionale mediante l'abolizione - o la sospensione per

alcun tempo - della gratuità del S.S.N.

E si deve rilevare altresì che la potestà legislativa di

integrazione e di attuazione è legittimamente esercitata - lo

dichiara espressamente il dato testuale trascritto sub 2) -, solo se

volta al fine di "adattare" le leggi dello Stato "alle

condizioni regionali". Ad avviso della Regione, tale sarebbe

soprattutto la "particolare configurazione geografica,

temente montagnosa, con conseguente difficoltà di spostamento

(soprattutto nel periodo invernale) delle persone che abbiano bisogno

di assistenza sanitaria e possono quindi trovarsi in non buone

condizioni di salute". A parte ogni altra considerazione, la

speciosità dell'argomento appare di tutta evidenza alla stregua

dell'art. 12, quarto comma, della legge finanziaria del 1982, ove è

testualmente prescritto che "la quota di partecipazione è versata. .

. all'atto dell'effettuazione dell'accertamento". In quanto, poi, ai

due residui argomenti - che "la introduzione dei tickets sanitari. .

. ha importato per la U.S.L. della Valle d'Aosta un forte aggravio

nei costi di gestione. . . superiore al modesto gettito dei tickets

medesimi" e che "la popolazione (valdostana) si caratterizza per la

naturale avversione per spese inutili" -, l'uno, posto pure che sia

pienamente attendibile, concernerebbe il sistema, non già le

"condizioni regionali", e dell'altro non occorre rilevare

l'inconsistenza.