Sentenza n. 125/1994

ha pronunciato la seguente SENTENZA nel giudizio di legittimità costituzionale dell'art. 20 della legge

della Regione Lombardia 6 febbraio 1990, n. 7 (Case di cura private:

disciplina dell'autorizzazione e della vigilanza. Convenzioni),

promosso con ordinanza emessa il 18 maggio 1993 dal Tribunale

amministrativo regionale per la Lombardia sul ricorso proposto dalla

Clinica S. Carlo, Casa di cura privata polispecialistica S.p.a.

contro la U.S.S.L. n. 66 di Cinisello Balsamo ed altra, iscritta al

n. 607 del registro ordinanze 1993 e pubblicata nella Gazzetta

Ufficiale della Repubblica n. 42, prima serie speciale, dell'anno

1993;

Visti l'atto di costituzione della S.p.a. Clinica S. Carlo nonché

l'atto di intervento della Regione Lombardia;

Udito nell'udienza pubblica dell'11 gennaio 1994 il Giudice

relatore Vincenzo Caianiello;

Uditi l'avv. Francesco Pirocchi per la S.p.a. Clinica S. Carlo e

l'avv. Valerio Onida per la Regione Lombardia;

Ritenuto in fatto

1. - Nel corso di un giudizio promosso per l'annullamento di un

provvedimento con il quale la USSL n. 66 di Cinisello Balsamo

richiedeva alla Casa di cura "Clinica S. Carlo" la restituzione di

parte di una somma corrisposta per i ricoveri assicurati dalla

struttura privata nel corso dell'anno 1991, il Tribunale

amministrativo regionale per la Lombardia ha sollevato, con ordinanza

del 18 maggio 1993, questione di legittimità costituzionale

dell'art. 20 della legge della Regione Lombardia 6 febbraio 1990 n. 7

(Case di cura private: disciplina dell'autorizzazione e della

vigilanza. Convenzioni), in riferimento all'art. 117 della

Costituzione e in relazione all'art. 44, terzo comma, della legge 23

dicembre 1978 n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale) e

all'art. 5, nono comma, della legge 29 dicembre 1990 n. 407

(Disposizioni diverse per l'attuazione della manovra di finanza

pubblica 1991-1993). La norma impugnata prevede che "con decorrenza

1° gennaio 1990 sono compensate al 50 per cento della retta

riconosciuta a tutte le case di cura convenzionate le giornate di

digenza erogate in eccedenza al tasso di occupazione massimo teorico

dei letti convenzionati per specialità ..".

Il giudice rimettente - ritenuta, con separata pronuncia, la

propria giurisdizione sulla controversia oggetto del giudizio

principale - riferisce che la u.s.s.l. n. 66, nell'esercizio dei

poteri di vigilanza sulle case di cura convenzionate con il servizio

sanitario nazionale, dopo aver rilevato che nell'anno 1991 la Casa di

cura Clinica S. Carlo aveva contabilizzato giornate di degenza "in

eccedenza al tasso di occupazione massimo teorico dei posti letto

convenzionati per specialità", ha chiesto il rimborso del 50 per

cento di quanto corrisposto a titolo di retta, per le specialità di

medicina generale e chirurgia vascolare, in applicazione dei criteri

contenuti nella norma impugnata che impone la riduzione della retta

alla metà nel caso di superamento del suddetto limite.

Ma con tale norma, ad avviso del giudice a quo, la Regione,

introducendo un nuovo limite parziale, rappresentato dal riferimento

alle singole "specialità" per valutare le eccedenze, avrebbe

modificato il sistema di calcolo delle giornate di degenza da

compensare, come definito nella convenzione-tipo (approvata con

decreto ministeriale 22 luglio 1983, emanato ai sensi dell'art. 44,

terzo comma, della legge n. 833 del 1978 e pubblicato nella Gazzetta

Ufficiale n. 218 del 1983), nella quale sarebbero indicati soltanto

due limiti, e cioè quello del numero complessivo annuo di giornate

di degenza per tutti i posti letto convenzionati, e quello (parziale)

ricavabile dal numero dei posti letto calcolato per "raggruppamento",

comprensivo, quest'ultimo, di varie unità funzionali e quindi di

più "specialità" (art. 5, secondo e quarto comma, d.m. 22 luglio

1983).

Nell'ordinanza di rimessione si precisa che la convenzione in atto

tra la u.s.s.l. e la Casa di cura - nella quale sono considerati due

soli raggruppamenti (quello di medicina e quello di chirurgia),

nell'ambito dei quali sono indicate singole specialità

convenzionate, ciascuna con un proprio tetto di posti letto - prevede

soltanto che la casa di cura non superi nell'anno il numero delle

giornate di degenza consentito per tutti i posti letto convenzionati.

Su tale assetto convenzionale è quindi intervenuta la norma

impugnata, che, con la previsione di un nuovo limite parziale,

avrebbe violato l'art. 117 della Costituzione e quindi invaso la

competenza dello Stato nello specifico settore, incidendo altresì

sulla convenzione stessa, a ciò abilitata dall'art. 24 della

medesima legge regionale n. 7 del 1990, secondo cui "sono abrogate le

disposizioni regionali, ivi comprese le norme contenute nelle

convenzioni vigenti, che risultino incompatibili con la presente

legge". Dubbio di costituzionalità che sorge, anche se, conclude

l'ordinanza, non può disconoscersi che nell'ambito del servizio

sanitario pubblico, vi sono certamente limiti per i privati. I quali

limiti derivano dalle disponibilità finanziarie, dalla

pianificazione regionale e dall'oggettiva organizzazione del servizio

stesso.

Nell'ordinanza si sostiene, poi, che non è di ausilio per la

definizione della questione la legislazione statale successivamente

intervenuta e cioè né quella che, pur avendo introdotto nuovi

criteri-limite al sistema delle convenzioni (art. 5, comma 9, della

legge 29 novembre 1990, n. 407), non ha avuto ancora applicazione,

né quella che ha fatto riferimento ad un provvedimento programmatico

di carattere generale, quale non è la legge regionale ora in

discussione (art. 4, comma 2, della legge 30 dicembre 1991, n. 412),

né quella che si è limitata ad auspicare il superamento del vigente

sistema convenzionale (legge 23 ottobre 1992, n. 421) né infine

quella che presuppone il detto superamento, ma non è in concreto

applicabile (decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502).

2. - Si è costituita in giudizio la Casa di cura Clinica S.

Carlo, aderendo alle considerazioni svolte nell'ordinanza di

rimessione. All'uopo precisa che la questione va inquadrata nel

sistema normativo vigente nel 1991, e cioè prima che le leggi nn.

412 del 1991 e 421 del 1992 e il decreto legislativo n. 502 del 1992

introducessero la nuova riforma sanitaria con la regionalizzazione

del sistema anche in ordine all'erogazione dei fondi. Pertanto la

situazione normativa, di cui si deve tener conto per valutare la

questione, è quella in cui lo Stato risponde della spesa regionale

in materia sanitaria e le competenze in tema di convenzioni con le

case di cura private sono ripartite nel senso che alle Regioni spetta

la decisione sull' an del convenzionamento e allo Stato quella sul

quomodo, secondo lo schema-tipo di convenzione, nonché quella sul

calcolo della diaria onnicomprensiva (art. 7 del d.m. 22 luglio

1983).

È quindi illegittima la norma regionale denunciata, che introduce

un sistema di calcolo contrastante con quello dello schema-tipo di

convenzione, invadendo così una competenza riservata allo Stato. A

sostegno delle proprie tesi la parte costituita richiama alcune

sentenze di questa Corte sul riparto delle competenze tra Stato e

regioni (sentenze nn. 1127 del 1988, 226 e 195 del 1986) che

avvalorerebbero la fondatezza della censura.

3. - È intervenuta la Regione Lombardia, sostenendo invece

l'infondatezza della questione. L'interveniente rileva, in primo

luogo, che la legge regionale in esame è attuativa degli artt. 43 e

44 della legge n. 833 del 1978, sul servizio sanitario nazionale, e

che la normativa statale nella materia, ivi compreso il decreto

ministeriale 22 luglio 1983, è diretta a garantire forme di

integrazione fra settore pubblico e settore privato "nel quadro della

programmazione sanitaria regionale" (art. 4, comma 2, dello schema-tipo di convenzione approvato con il d.m. 22 luglio 1983), che assume

così un ruolo fondamentale nell'indicazione degli obiettivi da

raggiungere in tema di assistenza sanitaria.

In questo quadro l'avvalimento delle strutture private da parte

delle u.s.s.l. è strumentale per il raggiungimento del fine pubblico

e risponde a criteri di ragionevolezza che la u.s.s.l. stipuli la

convenzione con le varie case di cura in relazione alla previsione

del fabbisogno di posti letto per singole specialità. D'altra parte

lo stesso schema-tipo prevede (art. 3, comma 13) che le case di cura

private mettano a disposizione degli assistiti un certo numero di

posti letto distinti per le singole specialità convenzionate ed il

fatto che il successivo art. 5, comma 2, del medesimo schema-tipo

sembrerebbe indicare un limite parziale, all'interno del totale dei

posti letto convenzionati, con riferimento al raggruppamento

piuttosto che alle singole specialità, non è di per sé indicativo

della denunciata illegittimità costituzionale. Infatti, in primo

luogo, il testo della convenzione stipulata tra la u.s.s.l. n. 66 e

la Casa di cura S. Carlo non è identico, sul punto, al testo dello

schema-tipo, non recando la prima alcun riferimento al

"raggruppamento" anzidetto; in secondo luogo non si può comunque

affermare che detto schema-tipo sia vincolante in ogni sua parte,

dovendo viceversa le singole convenzioni adeguarvisi soltanto per gli

aspetti essenziali.

Non può quindi sostenersi che la norma regionale abbia introdotto

un nuovo limite, non previsto nella convenzione in atto con la

struttura privata, perché, al contrario, essa ha soltanto chiarito

il modo in cui deve essere calcolato il numero delle giornate di

degenza da riconoscere e da compensare, ovviando ad una prassi

oltremodo favorevole per le case di cura che erano lasciate libere di

superare il limite delle giornate di degenza riconoscibili per

specialità attribuendo le eccedenze ad altre specialità, purché

inserite nello stesso raggruppamento, con sensibile aggravio

finanziario per le regioni e senza alcun vantaggio per le reali

esigenze degli utenti del servizio sanitario.

Non avendo, quindi, la norma regionale modificato il contenuto

della convenzione, non è sostenibile la violazione dell'art. 117

Cost. che si sarebbe realizzata per il mancato rispetto della

convenzione-tipo.

4. - In prossimità dell'udienza la Regione Lombardia ha

depositato una memoria nella quale ribadisce che, dopo il 1991, il

quadro normativo in materia sanitaria si è evoluto, avendo sia la

legge finanziaria del 1992 (legge n. 412 del 1991, art. 4), sia

l'art. 1 della legge n. 421 del 1992 (di delega al Governo per la

revisione della disciplina in quattro fondamentali settori tra cui la

sanità), sia infine il decreto legislativo n. 502 del 1992

accentuata la "regionalizzazione" del sistema sanitario, soprattutto

dal punto di vista dell'erogazione dei fondi e dell'imputazione della

spesa, essendosi ad esempio imputati alle regioni "gli effetti

finanziari per gli eventuali livelli di assistenza sanitaria

superiori a quelli uniformi per le dotazioni di presidi e posti letto

eccedenti gli standard previsti" (art. 1, lett. i, legge n. 421 del

1992).

Da questo punto di vista la norma regionale impugnata si armonizza

perfettamente con le previsioni statali suddette, pur anticipandole,

in quanto consente alla Regione Lombardia, sulla quale ricadono le

conseguenze finanziarie in materia, una razionale gestione delle

esigenze sanitarie da soddisfare ed un oculato impiego delle risorse.

D'altra parte la stessa legge n. 833 del 1978 (art. 44) riconosce

la competenza regionale in ordine alla necessità di convenzioni tra

u.s.s.l. e case di cura, affidando alla legge regionale il compito

della specifica disciplina. Né è corretto il richiamo operato dalla

Casa di cura costituita all'art. 7 dello schema tipo di convenzione,

per sostenere la stretta correlazione tra determinazione della diaria

omnicomprensiva e metodo di calcolo del tasso di occupazione dei

posti letto convenzionati, e limitare sul punto la competenza

regionale, posto che al contrario nella norma statale nessun richiamo

è fatto ad un particolare sistema di calcolo e quindi in nessun modo

potrebbe trarsene un limite alle competenze che legittimamente la

regione ha esercitato, tra l'altro senza nemmeno porre disposizioni

in contrasto con la convenzione in essere tra u.s.s.l. e casa di cura

S. Carlo; quest'ultima, infatti, si limita a prevedere l'obbligo per

la casa di cura di non superare nell'anno il numero di giornate di

degenza consentito dai posti letto convenzionati e non contempla

affatto la possibilità, rivendicata dalla casa di cura, di aumentare

le degenze in alcune specialità, oltre quelle consentite dai posti

letto convenzionati, "compensandole" con minori degenze in altre

specialità.

In ogni caso per il principio di gerarchia delle fonti, non si può

negare alla regione il potere sia di disciplinare la materia anche in

(ipotetica e) parziale difformità rispetto alle disposizioni

contenute in un decreto ministeriale, sia di fissare, con carattere

non retroattivo, limiti più rigorosi alle facoltà riconosciute al

soggetto convenzionato. Ciò in quanto le strutture private, sono

integrative di quelle pubbliche ed in quest'ultime possono esservi

carenze in talune specialità e non in altre; di qui la necessità

per la regione di convenzionare un certo numero di posti letto in

relazione alla propria programmazione nella materia. Considerato in diritto

1. - È stata sollevata questione di legittimità costituzionale,

in riferimento all'art. 117 della Costituzione, dell'art. 20 della

legge della Regione Lombardia n. 7 del 1990. Si sostiene

nell'ordinanza di rinvio che la norma avrebbe modificato il sistema

di calcolo della retta dovuta alle case di cura convenzionate,

desumibile dalla normativa statale cui è riservata la specifica

disciplina. La norma impugnata prevede il rimborso nei limiti del 50

per cento delle degenze - assicurate in regime di convenzione dalle

case di cura private - eccedenti, nell'anno di riferimento, il tasso

di occupazione massimo teorico dei posti letto convenzionati per

specialità, e, quindi, facendo riferimento a queste ultime, sarebbe

in contrasto con la disciplina statale che considererebbe invece come

strutture rilevanti, ai fini del convenzionamento, non le

specialità, bensì "i raggruppamenti di specialità".

2. - Va preliminarmente disattesa l'eccezione di inammissibilità

dedotta dalla Regione Lombardia, sotto il profilo del difetto di

motivazione sul punto della non manifesta infondatezza della

questione.

Dall'ordinanza è dato difatti individuare nei suoi esatti termini

la questione e gli argomenti che la sorreggono, consentendo a questa

Corte di compiere il sindacato sulla norma oggetto dell'incidente di

costituzionalità.

3. - Nel merito la questione non è fondata.

Lo schema della convenzione-tipo delle u.s.s.l. con le case di

cura private, di cui al decreto del Ministro della sanità 22 luglio

1983, prevede (art. 3, tredicesimo comma) che, ai fini del

convenzionamento, i posti letto devono essere "distinti in relazione

alle singole specialità" e (art. 5, secondo comma) che non possono

essere accettati in regime convenzionale "pazienti in soprannumero in

relazione alla ricettività dei posti letto convenzionati e riferiti

ai singoli raggruppamenti". In via di principio la convenzione-tipo

collega dunque il numero dei posti letto alle specialità e prevede

altresì (art. 4, secondo comma) che le parti, pubblica e privata,

debbano impegnarsi "ad armonizzare le proprie attività allo scopo di

giungere a forme di integrazione fra settore pubblico e settore

privato nel quadro della programmazione sanitaria regionale".

Nonostante tale collegamento fra numero di posti letto e

specialità, il rimettente ritiene che la legge regionale impugnata

non avrebbe potuto stabilire il rimborso nei limiti del 50 per cento

delle degenze eccedenti il numero dei posti "convenzionati per

specialità", perché le specialità non avrebbero autonoma rilevanza

se non nel quadro dei "raggruppamenti" in cui esse dovrebbero essere

riunite e pertanto le eccedenze, che dovrebbero valere ai fini

contabili, non potrebbero che essere riferite al totale dei posti

letti relativi ad ogni singolo raggruppamento.

Osserva la Corte che se è vero che il già citato schema di

convenzione-tipo, una volta indicate le specialità come punto di

riferimento del numero dei posti letto da convenzionarsi, fa subito

dopo menzione dei "raggruppamenti" nei quali le prime possono

riunirsi, ciò non significa che tale riunione, ai fini che

interessano, debba necessariamente avvenire. Infatti, mentre la

specialità è una entità necessaria della convenzione, perché è

essa il riferimento per la determinazione del numero dei posti letto,

non lo è il raggruppamento che nella convenzione-tipo si presenta

come un dato meramente indicativo, utilizzato per ragioni

organizzative come uno dei modi con cui le singole convenzioni

possano individuare le specialità, ove si ritenga di raggrupparle.

Ciò non esclude che ciascuna di queste possa essere considerata in

modo isolato dalla legge regionale, tenuta, tra l'altro, ad

uniformarsi agli indirizzi di rigore imposti dalle leggi dello Stato,

le quali hanno sempre più corresponsabilizzato le regioni ai fini

del contenimento della spesa sanitaria nel quadro delle

compatibilità con le risorse disponibili (sentt. nn. 356 del 1992 e

283 del 1991).

Questo significa che spetta essenzialmente alle regioni, in

relazione ai fabbisogni effettivi, di determinare i limiti del

convenzionamento che, nel quadro della programmazione regionale,

assolve alla funzione di integrazione dell'assistenza svolta dalle

strutture pubbliche.

D'altronde questa Corte ha già ritenuto (sent. n. 263 del 1992)

conforme ai principi delle autonomie regionali la previsione di una

convenzione-tipo, proprio riconoscendo alle regioni lo spazio di

discrezionalità necessario ad adeguare le possibili soluzioni concrete alle esigenze locali. E si deve ancora considerare che, in ogni

caso, le clausole della convenzione-tipo, che risale al 1983, devono

oggi assumere un significato aderente all'evoluzione legislativa

nella materia che ha imposto alle regioni limiti di spesa sempre più

rigorosi.

Compito della convenzione-tipo è stato perciò quello di fissare

i profili più generali della relativa disciplina, lasciando alle

regioni la possibilità di regolare gli aspetti particolari. E mentre

il collegamento tra numero dei posti letto e specialità è

certamente un profilo generale, perché è sotto quel profilo che

può caratterizzarsi l'armonizzazione e l'integrazione tra settore

pubblico e settore privato, nel quadro della programmazione statale e

regionale, uguale valore non può attribuirsi alla possibilità che

più specialità vengano raggruppate fra loro ai fini del

convenzionamento, facendo da ciò derivare conseguenze di ordine

contabile, trattandosi viceversa di un aspetto, come già detto,

meramente organizzativo, cui non risulta che le leggi regionali siano

obbligate ad uniformarsi.

4. - Non è influente, ai fini della questione, neppure l'art. 5

della convenzione-tipo, né nella parte in cui prevede l'impegno

della casa di cura "a non accettare pazienti in sovrannumero in

relazione alla ricettività di posti letto convenzionati e riferiti

ai singoli raggruppamenti"; né nella parte in cui prevede la

possibilità, previa nuova impegnativa da parte dell'u.s.l., della

"mobilità dei pazienti dall'una all'altra unità di degenza dello

stesso raggruppamento o di raggruppamenti analoghi".

A parte che neppure da queste ultime previsioni si desume che

nelle convenzioni le specialità debbano essere necessariamente

riunite in "raggruppamenti", in ogni caso la legge regionale

impugnata non si pone in contrasto con esse, anzi per un certo verso

appare più favorevole per le case di cura. Difatti, per quel che

riguarda la prima previsione, mentre la convenzione-tipo prevede

l'impegno delle case di cura di non accettare pazienti in

sovrannumero rispetto al numero dei posti letto riferiti ai singoli

raggruppamenti (evidentemente, per quanto si è detto in precedenza,

se le leggi regionali recepiscano questa entità in luogo delle

specialità), la legge regionale impugnata consente invece,

nell'assolvimento dei compiti connessi alle responsabilità cui le

regione sono state chiamate, il superamento delle degenze, ma limita

al 50 per cento il rimborso di quelle eccedenti il numero dei posti

letto convenzionati per specialità.

Né la norma impugnata incide in alcun modo sulla seconda delle

previsioni indicate, la quale condiziona ad una nuova impegnativa la

mobilità dei pazienti dall'una all'altra "unità di degenza dello

stesso raggruppamento o di raggruppamenti analoghi". In primo luogo

la terminologia, abbastanza imprecisa, adoperata nella convenzione-tipo, consente di attribuire alla voce "raggruppamenti" un

significato generico perché l'art. 3, come si è detto, pur nel far

riferimento ai raggruppamenti, considera tuttavia la "specialità" la

sua unità elementare, definendola anche, nel tredicesimo comma, come

unità funzionale con la sigla U.F.. Ciò che invece appare rilevante

nella previsione dell'art. 5, ai fini della mobilità, è "l'unità

di degenza" che, essendo considerata all'interno di un

raggruppamento, sta evidentemente per "specialità"; ma in ogni caso

la legge regionale impugnata, nel ridurre al 50 per cento la

rimborsabilità delle degenze eccedenti, non ha niente a che fare né

con la mobilità fra una "unità di degenza" ed un'altra, né con la

sua assoggettabilità ad una previa nuova impegnativa.

In conclusione sotto nessun profilo la legge regionale impugnata

appare incompatibile con i riferimenti contenuti nella convenzione-tipo ai "raggruppamenti".

5. - Quanto infine al profilo della incidenza retroattiva della

legge impugnata sulle convenzioni in atto, esso, pur formando oggetto

di attenzione nell'ordinanza di rimessione, non può essere preso in

considerazione dalla Corte perché nel dispositivo dell'ordinanza

stessa l'oggetto della questione è espressamente precisato con

esclusivo riferimento all'art. 117, primo e secondo comma, della

Costituzione "a mente delle competenze, in materia di redazione di

convenzioni tipo de quibus, affidate allo Stato e per esso al

Ministero della sanità ai sensi dell'art. 44, terzo comma, della

legge n. 833 del 1978 (v. anche art. 5, nono comma, della legge n.

407 del 1990)".